BMJ Best Practice

诊断步骤

表现出的症状与其他类型的慢性鼻炎难以区分，包括：

  • 双侧鼻塞

  • 双侧鼻后滴漏

  • 其他上呼吸道症状，例如打喷嚏和鼻炎

  • 双耳胀满感

  • 多半时间有症状

病史中关键的否定信息可以帮助区分 NAR 综合征和变应性鼻炎：

  • 家族过敏史不支持 NAR。

  • NAR 的症状没有季节性波动，确切地说，激发源不是特定花粉季节户外的空气过敏原。

  • 症状不因接触猫或狗而加重。

香水或芬香剂、发胶、罐装香料、烟草和木柴产生的烟雾、温度变化、气压变化都可以使 NAR 和变应性鼻炎患者症状加重。[5]

以前有一则关于自填式调查问卷的报道，一例患者如果在 35 岁以后出现症状，无过敏家族史，随季节变化或接触猫不出现症状，周围有香水或芬香剂时出现症状，那么有 96% 的验前概率该患者被医师诊断为非变应性血管运动性鼻炎。[17] 然而，并非所有 NAR 患者都会对非致敏性触发物产生反应，从而表现出症状。

最近一项研究的目的是，按照刺激指数问卷 (irritant index questionnaire, IIQ)，对已由医师诊断的鼻炎亚型进行重新分类，确定这样做是否能够发现具有不同临床特征的鼻炎患者。IIQ 被证实具有良好的内部一致性，并且得到了交叉验证。重新分类后，在医生诊断为变应性鼻炎的患者 (N=533) 中，48% 和 52% 的患者分别被归类为具有低负荷的变应性鼻炎和高负荷的变应性鼻炎；在 NAR 患者 (N=123) 中，64% 和 36% 的患者分别被归类为具有低负荷的 NAR 和高负荷的 NAR。重新分类的高负荷变应性鼻炎和高负荷 NAR 患者，分别与重新分类的低负荷变应性鼻炎和低负荷 NAR 患者相比，更有可能被医生诊断为哮喘，更可能有更大量的自述鼻炎症状和随季节变化而加重的常年症状 (P＜0.01)。对于医生已诊断鼻炎的患者，IIQ 导致明显的重新分类，使具有独特临床特点的患者被分为不同的诊断类别。[18]

检查发现

常年性变应性鼻炎和 NAR综合征的结果相似，包括：

  • 下鼻甲肿胀，呈牛肉红色

  • 少量黏液

  • 咽后壁鹅卵石样改变

  • 鼓膜内陷

鼻部褶痕和黑眼圈与静脉淤血相关，张口呼吸与鼻塞有关，虽然这些常被认为是变应性疾病的更具特征性的表现，但是也可以见于慢性非变应性鼻炎。

提早进行影像学检查以明确结构问题

通常情况下，在 NAR 的初期评估阶段不需要进行影像学检查。然而，以下情况应考虑在早期进行影像学检查，排除结构性问题或肿瘤：

  • 单侧症状

  • 全身症状，例如体重减轻

  • 淋巴结肿大固定

  • 对减充血剂没有反应的病史

过敏试验

NAR 必须在排除变应性疾病的基础上进行诊断。对于特异性变应原，可选择皮肤点刺试验或血清 IgE 检测。可以检测出季节性和常年性气源性致敏原。

皮肤点刺试验

  • 直接测试皮肤肥大细胞结合的 (IgE)

  • 最具特异性和敏感性

  • 如果有皮肤划痕征病史、严重湿疹病史，或者患者正在服用组胺受体阻滞剂、ACE 抑制剂或三环类抗抑郁药物，效果会减弱。

  • 在使用大剂量皮质类固醇激素的情况下，可行皮肤试验，但其反应可能减弱。

血清学 IgE 检测

  • 以酶联免疫吸附测定法为基础的试验已经取代了传统的放射变应原吸附技术

  • 比皮肤点刺试验更昂贵

  • 在非致敏季节可能会出现假阴性结果，因为血清 IgE 的半衰期为 2.5 天（在秋天或冬天检测春天树木花粉的特异性 IgE，可能会出现特异性 IgE 值较低的结果）。

  • 如果总 IgE 值非常高，可能会出现一种非特异性反应。

在诊断为 NAR前，应排除异位性鼻炎，即患者皮肤试验阴性，但在鼻腔分泌物中存在局限性特异性 IgE 抗体。

鼻嗜酸性粒细胞检测

一旦确诊非变应性鼻炎，鼻嗜酸性粒细胞涂片适合帮助区分非变应性鼻炎的亚型是非变应性炎症性鼻炎还是非变应性非感染性鼻炎。假阴性结果很常见，仅仅一次近期的盐水鼻腔冲洗或是一次长时间的游泳都可能会干扰结果。为了验证是否存在嗜酸性粒细胞，应考虑在患者停用鼻内皮质类固醇和抗组胺药期间连续几天重复进行鼻涂片。已知其他方法更能持续获得阳性结果，例如鼻刮片等。[19]

鼻内激发试验

已经发现，在 NAR 患者中，于非变应性鼻炎测试室进行鼻内激发试验可以反复引出症状，在接触干冷空气后，以及在接触暖空气后再接触干冷空气后。[20]

影像学检查

对 NAR 的评估不需要做鼻窦计算机体层成像 (CT)，但如果怀疑存在结构性疾病（包括窦口鼻道复合体疾病或鼻窦炎），应行鼻窦 CT 检查。通过详尽分析副鼻窦的 CT 平扫以获得最有用的分析，以排除窦口鼻道复合体疾病和其他结构异常。

鼻窦 CT 检查的适应证包括：

  • 对减充血剂急性试验不敏感

  • 对鼻用盐水、鼻用糖皮质激素和鼻用氮卓斯汀联合用药的这种二线治疗方案不敏感。

  • 针对疑似鼻窦炎进行了多个疗程的抗生素治疗。

  • 危险的症状或表现包括：单侧症状、血涕或提示恶性肿瘤的全身性表现（例如，恶病质、固定的肿大淋巴结、体重减轻）。

大多数 NAR 患者的鼻窦 CT 扫描显示正常；然而慢性鼻窦炎和鼻道窦口复合体疾病可能是 NAR 未被发现的并发症。对于难治性患者，行 CT 扫描可排除结构异常。

鼻内镜检查

如果有咽喉肿胀、声嘶或体格检查时发现可疑肿块，可考虑鼻内镜检查。其最大的优点在于可以直接观察声带。然而，鼻窦 CT 可用于排除鼻道窦口复合体疾病，在大多数情况下能提供更多的结构信息。因此并不常规推荐鼻内镜检查，除非高度怀疑其他诊断。

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