BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目的是根除与 PID 感染有关的致病微生物。由于未及时治疗或未完全治疗，PID 的长期后遗症包括输卵管损伤、不孕和异位妊娠，因此治疗十分必要。一旦可疑 PID，应立即开始抗生素治疗。

一般性建议[16]

  • 建议重症患者休息。

  • 应提供适当的镇痛。

  • 建议对于患有较严重临床疾病（诸如发热 >38°C [>101°F]、输卵管卵巢脓肿的临床体征、盆腔腹膜炎体征）的患者给予静脉药物治疗。

  • 应建议患者避免无保护性交直至她们及其性伴侣完成治疗和随访。

  • 应对其状况，特别是对她们及其性伴侣健康的长期影响给予详细解释，并补充清晰准确的书面信息。

  • 在为患者提供信息时，临床医师应考虑以下几点：

    • 解释要采取什么治疗以及可能发生的不良反应

    • 治疗后通常可以保持生育能力，但将来仍有不孕、慢性盆腔痛或异位妊娠的风险

    • 临床上疾病愈严重，其后遗症风险就会愈大

    • PID 的反复发作可使不孕风险呈指数式增长

    • 采取治疗越早，未来生育问题的风险越低

    • 未来采用工具避孕措施会显著降低 PID 的风险

    • 患者的性接触者需要进行感染筛查以避免重新感染。

抗生素治疗

所有治疗方案应该能有效防治淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体，因为这些病原体宫颈管内筛查阴性并不能排除上生殖道感染。也推荐抗厌氧菌治疗方案。[1]

在美国，美国疾病预防控制中心 (CDC) 推荐对严重 PID 患者采用胃肠外抗生素治疗，即头孢菌素（头孢替坦或头孢西丁）和多西环素联合用药。[1]替代性胃肠外治疗方案包括克林霉素 + 庆大霉素，或氨苄西林/舒巴坦 + 多西环素。[1]使用其他胃肠外头孢菌素的支持性数据有限。

可以考虑对患有轻度至中度 PID 的患者采用肌肉注射联合口服疗法治疗；但是，如果患者 72 小时内对药物无效，应该对其重新评估。推荐方案包括肌肉注射头孢曲松或肌肉注射头孢西丁联合口服多西环素。[1]丙磺舒应与头孢西丁联合使用。若需扩大厌氧菌覆盖范围，则应考虑使用甲硝唑。

由于耐药性的日益增加和普遍，美国疾病预防控制中心 (CDC) 不再常规推荐在美国使用氟喹诺酮类抗生素治疗淋病。但是，如果存在药物过敏无法使用头孢菌素，或者如果淋病的社区患病率和个体风险较低，并且可能进行随访，则可以考虑使用氟喹诺酮类抗生素。[1]在欧洲的某些地区，包括氧氟沙星的联合治疗仍然是无并发症 PID 的标准一线治疗方案。在英国的一些地区，超过 5% 的 PID 是由耐喹诺酮类药物的淋病奈瑟菌造成，这些地区也应避免使用喹诺酮类药物作为一线经验治疗 PID。[16]然而，对于有淋菌性 PID 高危因素的女性（诸如临床上疾病严重、性伴侣患有淋病、国外性接触病史），建议首选以头孢菌素为基础的治疗方案。[22][31]

一旦推断为 PID，应立即开始治疗，因为要防治长期后遗症必须立即应用合适的抗生素。没有足够的证据建议急性 PID 患者取环。然而，如果仍使用 IUD，则 应谨慎、密切地临床随访。如果在 72 小时内症状仍未缓解，则应考虑取环。[1][22][32]

在治疗开始后 24 至 48 小时，应重新评估患者。临床改善应该明显。如果患者症状加重或没有改善，应重新评估 PID 诊断。住院患者和门诊患者应给予同样治疗，因此应该考虑腹腔镜检查或超声检查。[10]

选择治疗方案应考虑成本、可用性（诸如，在英国不容易获得头孢西丁）、患者接受程度、当地抗菌药敏谱、当地特异性感染的流行病学和疾病严重性。[16]

住院治疗

大多数 PID 患者在门诊治疗。证据 A如果门诊患者在口服或静脉治疗后72 小时内临床症状无改善，应行进一步评估。建议住院治疗以及评估抗菌治疗方案和诊断（包括考虑诊断性腹腔镜替代其他诊断方法）。出现下列情况时，特别建议住院治疗：[1]

  • 不能排除手术急症的可能性（例如阑尾炎）

  • 疑似输卵管卵巢脓肿

  • 患者是孕妇

  • 严重疾病（例如恶心和呕吐、高热）无法门诊治疗

  • 患者不能遵从或耐受门诊口服方案

  • 患者接受门诊治疗无效。

收住青少年住院治疗的标准应与老年妇女相同。

轻中度 PID 患者注射和口服抗生素具有相似的临床疗效。证据 B在开始治疗后 24 至 48 小时应重新评估患者，并且必要时可以根据临床改善程度从胃肠外治疗改为口服治疗。[1]

性伴侣治疗

应对 PID 患者出现症状前 60 日内接触过的性伴侣进行检查，并应用对衣原体和淋病有效的治疗方案。如果患者最近一次性交是在出现症状或确认诊断60 日以前，则应对其最后的性伴侣进行治疗。[1]应建议患者及其伴侣在完成治疗之前避免性交。如果不能对其性伴侣进行适当的淋菌和衣原体筛查，应建议进行淋病和衣原体的经验性治疗。如果她们的性伴侣不愿就诊和治疗，应提供“以患者提供给伙伴的疗法” (PDPT)，这是一种加速伙伴疗法 (EPT)，即无需对其性伙伴进行医学评估和预防咨询就进行治疗。美国的某些州可能禁止 EPT，而在其他州也是正在立法的主题，更新的信息可以在CDC: expedited partner therapy找到。PDPT 提供的任何药物治疗或处方应给出治疗指示、关于服用药物的适当警告和一般健康咨询。

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