BMJ Best Practice

诊断步骤

患者病史和体格检查是诊断的重要组成部分，并可能发现符合 CAP、免疫缺陷疾病和/或暴露于特定病原体的症状。但是，还需要 CXR 结果显示存在新增的浸润阴影，才能确诊为肺炎。

病史

病史采集旨在发现符合 CAP 的症状、免疫缺陷，以及暴露于特定病原体的潜在风险。

患者通常存在感染的临床体征和发现（发热或寒战和白细胞增多）和各种呼吸道症状（包括咳嗽，常伴痰增多、咳痰、呼吸困难、胸膜痛和咯血）。可能出现非特异性症状，例如肌痛和关节痛。老年患者、慢性疾病患者和免疫功能受损患者的肺部感染体征和症状可能较轻，且可能由于存在非呼吸道症状导致未能识别肺炎。

一些导致肺炎的病因（例如军团菌病）可能具有特异性病史。军团菌病可表现为头痛、意识模糊，出现消化道症状（例如腹泻）和低钠血症的临床表现。

肺炎支原体感染最常见于年轻患者和本次肺炎发生前接受过抗生素治疗的患者。肺炎支原体感染可能还会伴有各种肺外表现，例如鼓膜炎、脑炎、葡萄膜炎、虹膜炎和心肌炎。[22][62]

体格检查

查体时，患者可能表现为休息时发热、心动过速以及呼吸困难。胸部听诊可能发现湿啰音、啰音或支气管呼吸音，可能出现叩诊浊音或触觉语颤。

影像学检查

指南建议对临床怀疑患有 CAP 的所有患者进行 CXR 检查，以便确诊。后前位和侧位片有助于肺炎的诊断，且有助于确定疾病的严重程度。

由于在大多数门诊中能够进行胸片检查的机构有限，因此英国胸科学会建议仅当怀疑 CAP 时使用 CXR，且胸片检查有助于胸部感染的诊断和治疗。[60] 但是，有其他潜在病变（例如肺癌）风险的患者应接受胸片检查。[4]

CXR 检查是诊断 CAP 的主要方式，但这一观点已受到 CT 扫描的挑战。胸部 CT 可以提高 CAP 的诊断准确性，因为 CXR 可能会导致误诊。胸部 CT 能够提供详细的肺实质和纵隔信息。但是，这种方法还存在一些主要的局限性，包括暴露于辐射、成本高以及无法进行床旁检查。一项研究报道，对于到急诊室就诊的疑似 CAP 患者，如果除了 CXR 检查，还接受了 CT 检查，则早期 CT 扫描结果会对诊断和临床治疗产生明显的影响。[63]

肺部超声检查是用于诊断 CAP 的一种简单易行的新技术。这种技术无辐射，且在无法进行 CXR 检查的情况下尤其有价值。通过床旁肺部超声检查诊断 CAP 主要取决于是否能检测到肺部实变。但是，CAP 并不总会出现实变，因为肺炎可能是间质性肺炎，或表现为弥漫性肺浸润。[64]一项系统评价发现，肺部超声能够以极佳的准确度确诊成年人肺炎。[65]

随着急诊科内 CT 扫描仪的可用性增加，同时其扫描速度与同等辐射量下的 CXR 一样快，这些替代成像技术或将成为 CAP 诊断的未来方向。[30]

微生物学检查

在大多数病例中，初始的抗生素治疗都是经验性治疗。确定微生物病因可减少广谱抗生素的不当使用，并有助于确保进行恰当的抗生素治疗，这是降低死亡率的重要因素之一。建议对高危患者（例如重度 CAP 患者）、免疫抑制或 HIV 感染患者、患有脓毒症或感染性休克的患者以及疑似带有耐药性病原体的患者进行微生物检测。[4][60] 对于轻度病例，国际指南建议选择性进行微生物诊断性检测，[4][60] 该方法应根据临床需要选用。

对于重度 CAP 患者，应针对军团菌和肺炎球菌进行痰培养和染色、血液培养以及尿抗原检测。[4] 尿抗原检测不受既往抗生素治疗的影响，其检测结果在感染早期为阳性，并在数周之内保持阳性。[4]

痰液是 CAP 患者最常见的呼吸道样本。建议在抗生素治疗前收集样本。肺炎球菌肺炎病例病例中，革兰氏染色的敏感性大约为 80%，[66] 而在葡萄球菌性肺炎病例中其敏感性为 78%，特异性为 93-96%。[67]

非典型细菌性肺炎（肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯氏柯克斯体）的诊断标准是急性期和康复期的血清学检测。

对于呼吸道病毒（特别是流感病毒）进行快速抗原检测或直接荧光抗体检测可有助于做出抗病毒疗法的决策，并可能减少抗菌药物的使用。

实验室检查

住院患者应采血，以便进行全血细胞计数、血糖、血清电解质、尿素和肝功能检查。白细胞计数升高则提示已感染。对于因 CAP 住院治疗的患者而言，慢性肾病和慢性肝病都是可导致死亡和出现并发症的危险因素。

应对病情严重或住院治疗的患者检测动脉血气。血氧测定法是一种无创的方法，可连续使用。

研究发现，C 反应蛋白 (CRP) 和降钙素原 (PCT) 等生物标志物有助于预测宿主反应不足。病情严重的患者可规律检测这些生物标志物。如果初期为 CRP 或 PCT 水平较高，则表明存在宿主反应不足的危险因素，[68] 如果水平较低，则具有保护意义。疑似肺炎的患者中，如果 PCR 水平＞100 mg/L 则可能患有肺炎。[69] PCT 值升高与细菌性肺炎相关，PCT 值下降则与病毒性肺炎和非典型肺炎相关。对于患有肺炎球菌肺炎的患者，PCT 值会显著上升。[70][71]

对于所有伴有胸膜腔积液的患者，都应考虑抽取并培养胸水。肺炎旁胸腔积液是渗出液；如果胸水的革兰染色为阳性，则提示存在脓胸。

支气管镜检查

针对免疫抑制患者、重度 CAP 患者以及出现治疗失败时，应考虑进行支气管镜检查。最常见的采样方法是支气管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage, BAL) 和经支气管镜样本保护性毛刷 (PSB)。如果 BAL 样本达到 10^4 个菌落形成单位 (CFU)/mL 这一阈值，则提示感染。对于 PSB，建议以 10^3 CFU/mL 这一阈值来区分定植与感染。[72]

分子技术

常规细菌培养耗时太长，因而无法立刻对治疗产生帮助。而核酸扩增试验（例如 PCR）则提高了 CAP 的诊断准确性。分子技术能够以较高的敏感性和特异性来诊断单一或多重细菌感染，并可帮助确定重度 CAP 患者的抗菌药物耐药率（在感染金黄色葡萄球菌、非发酵革兰阴性杆菌和肠杆菌时可能会发生此情况）。应进行呼吸道病毒检查。[73]

静脉穿刺和抽血的动画演示

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