BMJ Best Practice

诊断步骤

评估的目标在于明确失禁的类型（即压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁）和排除一些需要主任医生评估和治疗的复杂或可能危及生命的潜在疾病（例如脊髓压迫或多发性硬化）。

临床评估

我们应该注意患者的妇产科相关病史，可以帮助明确疾病发生的危险因素，包括怀孕次数、生产的方式和助产方式、产科创伤以及盆腔手术史。

其他相关因素和尿路症状应该包括：

  • 在用力、打喷嚏或咳嗽时不自主漏尿（提示压力性尿失禁可能）

  • 尿急时伴有不自主漏尿或有尿急的感觉后很快发生了不自主漏尿（提示急迫性尿失禁）

  • 摄入水分和咖啡因

  • 过度饮酒

  • 长期便秘病史

  • 吸烟史

  • 夜尿

  • 排尿困难、血尿或是反复发作的泌尿系感染

  • 尿后滴沥

  • 尿频

  • 大便失禁

  • 尿失禁家族史

  • 儿童期遗尿病史

  • 精神状态评估，尤其在老年人中。痴呆、抑郁、认知障碍等精神状态可由脑血管疾病、多发性硬化、帕金森病和艾滋病等病引起，这些精神状态被认为与尿失禁发病相关。大量压力性尿失禁女性患者仅依据病史即可做出诊断[47]

  • 背部损伤/跌倒病史

  • 激素水平

  • 年龄

  • 体重

  • 白种人

  • 长期居住在疗养院

  • 生活习惯也会引发尿失禁，如高强度体力劳动可以导致腹压增高。

对患者用药史的了解也非常关键，有的药物可以对泌尿系统产生很大的副作用，尤其是具有抗胆碱能作用的药物，如抗组胺药、抗抑郁药和抗精神病药物。钙通道阻滞药和α-肾上腺素受体激动剂也与尿潴留和排尿困难有关。一些长期慢性病史，如长期咳嗽、多发性硬化、慢性心衰、糖尿病等也和尿失禁相关。因此，我们应详细了解患者的病史。

完整的排尿日记有助于帮助我们准确分析患者的饮水和排尿情况。[48]应该连续记录1-3天。标准化的问卷如泌尿生殖障碍量表Urogenital Distress Inventory: UDI-6或尿失禁影响问卷Incontinence Impact Questionnaire: short form IIQ-7对于明确尿失禁分型很有帮助，同时也可以评估患者尿失禁严重程度和对生活质量的影响。[49][50]

体格检查

可以帮助明确是否有引起患者症状的解剖和神经病变。

  • 腹部和背部的查体应仔细检查有无包块、压痛。球海绵体肌反射和肛门反射异常表明骶神经通路受损，该通路对于维持正常膀胱功能至关重要。

  • 直肠指诊对于检查会阴部感觉、括约肌张力、是否有大便堵塞或是直肠肿块都非常重要。

  • 阴道窥镜的检查可以评估阴道前壁和尿道情况，明确尿道口有无分泌物及包块，这些包块可能提示尿道憩室、肿瘤或炎症。阴道中有尿液流出的患者要考虑尿道阴道瘘的发生，尤其是有盆腔手术史和盆腔放疗史的患者。

  • 泌尿生殖道萎缩的表现包括黏膜苍白、红疹，提示作用于泌尿生殖器官的雌激素不足。这可以引起尿频、尿急或/和尿失禁。

  • 阴道膨出常由盆腔脏器脱垂引起，如膀胱脱垂，这提示尿道/膀胱支撑结构力量减弱，并导致一系列变化，如尿道扭转、膀胱排空不完全或尿潴留。

  • 双合诊可以检查盆腔脏器的大小和结构。一个异常增大的子宫可以挤压膀胱，影响膀胱在盆腔内的扩张，引起尿急、尿频等症状。

进一步检查

初诊时应行卧位压力试验。该试验可通过患者刚排尿后观察到咳嗽或 Valsalva 手法时伴漏尿来证实，它可提示严重类型的压力性尿失禁或尿道固有括约肌功能不全。咳嗽压力试验在常规检查时也可进行。

残余尿和尿常规检查应该作为初始检查。两项检查在初诊时可不分顺序进行，甚至可同时进行。残余尿是在排尿后测量膀胱内的剩余尿量。可以通过插入无菌导尿管测量，也可以通过B超测量，可以鉴别膀胱完全排空和尿潴留。[51]尿常规检查可以帮助找到引起尿失禁的潜在病因。如泌尿系感染，糖尿病患者尿糖诱发的多尿症，都可以产生膀胱过度活动症状。如果无创的检查不能明确尿失禁诊断，我们可以选择更积极的检查方法。尿动力学检查可以鉴别不同类型的尿失禁，尤其是在无创检查不能明确诊断时。这对于复杂病历的诊断很有帮助（尿失禁手术失败、盆腔手术史、盆腔放疗史）。[52]也可以使用棉签试验（用于评估尿道移动度）和尿垫试验（在不确定尿失禁类型或确定漏尿来源时进行）来鉴别尿失禁的类型。[49]最后，对于复杂患者的诊断，包括合并有血尿或难治性尿失禁的患者，可以行膀胱镜检查除外其它病理性疾病（如瘘、异物、肿瘤、间质性膀胱炎）。

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