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病因学

急性腹泻基于病原学、病理生理学或者临床特点进行分类。[7]

腹泻的病理生理学分类

通用的腹泻病理生理学分类为两种。

炎症性腹泻

  • 这表明出现由于病毒、细菌、寄生虫感染导致的炎症，或者可能在肠缺血、放射性损伤或炎症性肠病过程中早期发生。

  • 通常有黏液脓血便、里急后重、高热和严重的痉挛性腹部疼痛。

  • 伴有排便频率增加的感染性炎症性腹泻通常排便量少，因此通常不在成人中引起容量丢失，但是却可能在儿童和老人中发生。

  • 粪便检查可能显示白细胞和隐血试验阳性。粪便常规中白细胞可能因为高假阴性率而导致敏感性较低，但是其阳性结果仍是有意义的。

  • 在炎症性腹泻中，胃肠道组织学是不正常的。

  • 在美国，感染性腹泻的最常见原因是细菌感染：主要是空肠弯曲菌、沙门氏菌、志贺氏杆菌、大肠杆菌和艰难梭菌。病毒在参加日托中心的儿童中更常见。在发展中国家，急性腹泻的原因通常为原生动物和寄生虫。

  • 非感染性腹泻的病因包括炎症性肠病、肠缺血和放射性肠病。

非炎症性腹泻

  • 通常为水样、大量、频繁腹泻（每天大于10到20次）

  • 容量不足可能是由于高容量和频繁的腹泻造成的。

  • 没有里急后重、血便、高热或粪便白细胞出现。

  • 在组织学上，胃肠道结构保留。

非炎症性腹泻可以被分为：

A）分泌性腹泻

尤其在小肠，由于穿过黏膜的离子运输发生改变，导致胃肠道液体及电解质分泌增加及吸收减少。分泌性腹泻不会由于禁食而减少。原因举例如下：

  • 肠毒素：可能来源于传染，例如霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、产肠毒素性大肠杆菌以及可能地HIV和轮状病毒。

  • 激素制剂：血管活性肠肽、小细胞肺癌和神经母细胞瘤。

  • 缓泻药的使用、肠切除术、胆汁盐和脂肪酸。

还可见于慢性腹泻合并乳糜泻、胶原性腹泻、甲亢和良性肿瘤。

B）渗透性腹泻

便量相对小（与分泌性腹泻相比较），腹泻随着禁食出现改善或终止。这是由于在肠道里不吸收或者是吸收不好的溶解物（镁、山梨醇和甘露醇）引起进入肠腔的液体分泌物增多导致的。检测粪便电解质表明渗透压差增加 (＞50)，但是试验有非常局限的实用价值。粪便（正常或者腹泻）通常是等渗的 (260~290 mOsml/L)。渗透性腹泻可以分为：

  • 消化不良——是指在肠腔或者在黏膜上皮细胞的刷状缘膜营养物消化吸收功能受损。可见于胰腺的外分泌功能不足和乳糖酶缺乏。

  • 吸收障碍——是指营养物质吸收受损。可见于小肠细菌过度生长、肠系膜缺血、肠切除术后（短肠综合征）以及黏膜疾病（乳糜泻）。

急性腹泻的病因分类

腹泻根据病因学因素可以被分为两大类：感染性和非感染性。

感染性

  • 全世界最常见的急性腹泻的原因是感染（病毒、细菌和寄生虫）。大多数可由污染的水和食物通过粪-口途径传播获得，大多数感染是自限性的或者易治愈的。[8]大多数急性感染性肠胃炎是病毒性的，通过观察结果得出，急性腹泻患者中粪便培养结果显示细菌性的仅占1.5%-5. 6%。[9]

  • 在研究环境下，用于诊断的新的分子学方法在发现肠胃炎及其流行病学新因素方面得以应用。[10]可见多种致病菌感染，但是不清楚培养的细菌性微生物的致病机制。[11]

细菌性感染

  • 大肠杆菌：这是在发展中国家比发达国家更常见的腹泻原因。这是在发展中国家因感染性腹泻导致住院治疗的最常见原因。[11]通常在夏季流行。感染的来源包括：牛肉、猪肉、快餐店（未熟的汉堡包）、苹果酒、油麦菜、牛奶、奶酪、菠菜和豆芽菜。它在小孩和老年人中常见，可累及小肠（产肠毒素和致肠病性大肠杆菌）。它是旅行者腹泻（产肠毒素）和儿童腹泻的常见原因，并且能够累及结肠（肠侵入性和肠出血性、肠聚集性大肠杆菌）。在肠侵入性亚型中并发痢疾。肠出血性大肠杆菌（大多数显著地大肠杆菌O157:H7）引起溶血性尿毒症性综合征且死亡率较高。[12]在这种情况下，应该避免针对大肠杆菌的抗生素治疗，因为抗生素可能恶化感染。

  • 弯曲杆菌：在发达国家中，感染通常是由不熟的经污染的家禽传播导致的。[13]腹泻为水样或脓血便，常常伴随痉挛性腹痛。腹泻导致严重的并发症，例如反应性关节炎和格林-巴利综合征。

  • 沙门氏菌：非伤寒沙门氏菌是食源性疾病的主要因素，也是发达国家门诊患者就诊的腹泻常见因素。[11]沙门氏菌通常和家禽、蛋类和奶制品的摄入相关。患者能够成为无症状的携带者。

  • 志贺杆菌：是结肠和痢疾的典型病因。志贺杆菌在日托中心和结构性环境中一直是主要问题。表现为血便、高热、腹部痉挛和里急后重。

  • 艰难梭菌：这是最常见的医院获得性（院内）感染之一，并且是老年住院患者中发病和死亡的常见原因。社区获得性正变得越来越普遍。艰难梭菌寄生于人体肠道，当正常菌群被抗生素治疗改变后，它可导致伪膜性结肠炎。复发性疾病常见，并被认为是宿主免疫情况发生改变导致的。艰难梭菌产生与疾病有关的毒素。社区获得性感染在增加。在严重疾病中，可见类白细胞反应和低蛋白血症、肾功能衰竭和休克。在严重病例中，结肠切除术是必要的。通过毒素A和B或者单独毒素B的测定、细胞毒性检测或者在粪便中检测到产毒素C的艰难梭菌进行诊断。[14]

  • 耶尔森氏鼠疫杆菌：感染通常是通过食用猪肉或者猪肠导致的。能够引起急性或者慢性肠炎，可能类似于肠病或急性阑尾炎。

  • 产气单胞菌：在无症状患者中是一种常见的隔离种群，但是和腹泻的原因有关，主要在旅行者腹泻中。[15]

  • 邻单胞菌属：现已记录与污染的水和有微生物的牡蛎有关的腹泻暴发。[16]

  • 李斯特菌：在细菌性腹泻报道病例中感染不足1%。通常由被污染的奶制品或水传播。它能够在冰箱温度中生长。

  • 金黄色葡萄球菌：导致呕吐，并且在一些情况下，在摄取毒素污染食物之后的4-8小时内。

  • 蜡样芽孢杆菌：这是由摄入6小时内引起症状的耐热、预先形成的毒素导致的。在极少数情况下，可以引起急性肝坏死。[17]

  • 产气荚膜梭菌：导致继发于预先形成的毒素导致的水样腹泻。摄入产气芽孢杆菌孢子通常来自家禽、肉类和肉汤的食用。极少导致严重的并发症、坏死性肠炎、空肠出血性坏死。[18]

  • 霍乱弧菌：它的特点是严重毒素诱导的大量非血性、分泌性脱水性腹泻。可以是无症状的；表现为与肠胃炎难以区分的轻度疾病；或表现为严重疾病（重症霍乱），此时健康个体可以迅速恶化成重病患者。死亡率高达 50% 至 70%。它可以通过在粪便中检测到细菌或者霍乱毒素来确诊。

  • 产酸克雷伯菌：这与艰难梭菌阴性的抗生素相关性出血性结肠炎有关。[19]

病毒

在全世界，病毒是导致腹泻的最常见原因。

  • 轮状病毒：是全世界病毒性肠胃炎和腹泻死亡的主要因素，是疫苗可以预防的疾病。所引起的腹泻会导致儿童和青年容量丢失，这种感染在天气转凉时达到顶峰。

  • 诺如病毒：流行性病毒性肠胃炎的主要原因。食源性疾病的监测研究提示食物相关性疾病的三分之二是由于诺如病毒导致的。[20]在轮状病毒疫苗覆盖率高的国家，它正成为就医治疗的急性肠胃炎的主要原因。[21]

  • 腺病毒：肠溶性腺病毒在引起腹泻方面仅次于轮状病毒，特别是在日托中心。通过手部卫生措施即可避免。

  • 星状病毒：导致日托中心中 4% 到 7% 的腹泻，它还是导致年幼儿童医源性疾病的一个已知原因。[22][23]星状病毒也可导致免疫功能受损人群和生活在专门机构的老年人患病。[24]不像诺如病毒，星状病毒是流行性肠胃炎的不常见原因。

寄生虫/原生生物

  • 痢疾类变形虫：在全世界，每年大约400到500万人发生结肠炎或者肠道外疾病，且有40,000例死亡。[25]它通常无症状。临床阿米巴病通常呈亚急性发作，经常持续1到3周。症状从轻度腹泻到重度痢疾，出现腹部疼痛（12%-80%）、腹泻（94%-100%）和血便（94%-100%）。体重下降仅存在于＜50%的患者中。[26]也存在发热。

  • 蓝氏贾第鞭毛虫：可以引起流行性和散发性疾病，是水源性和食源性腹泻、日托中心腹泻暴发和国际旅行者和被收养者腹泻的重要病因。[27]通常更常见于IgA缺乏的患者中。通过粪便贾第虫抗原实验（比粪便虫卵和寄生虫有更高的敏感性）进行诊断。

  • 隐孢子虫：从1976年开始被大家熟知，但是随着HIV/AIDS患病率的增长，对免疫抑制的需求和移植的增加，老龄化人口的增多，其变得更加流行。[28]这种腹泻可以是急性或者慢性的；短暂、间歇性或者连续性；不足或高达25 L/天的水样便。

  • 微孢子虫病：在正常宿主的旅行者腹泻是一个较少为人知的因素。它也与免疫抑制患者的慢性腹泻有关。

  • 环孢子虫：这种微生物是持续很久的旅行者腹泻的一种原因。[29]感染的患者可能有单个自限性发作，但是持续数周或者数月、时好时坏的长期消化道症状较常见。[30]

  • 驱虫的寄生虫（蠕虫），除外类圆线虫（在免疫功能不全的宿主），很少引起腹泻。

非传染性

  • 药物治疗：大量药物治疗可导致腹泻；但是，这个机制在不同的药物治疗组间存在差异。现在认为这些药物治疗的大多数可引起分泌性腹泻。这些包括但不限于：含有镁的抗酸药；抗心律失常药（奎尼丁）；抗生素（作为首要因素或通过引起艰难梭菌感染）；降压药（β受体阻滞剂、氢氯噻嗪）；抗炎药物（非甾体抗炎药、金制剂）；抗肿瘤药；抗逆转录病毒制剂；抑酸剂（H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂）；秋水仙碱；前列腺素衍生物（米索前列醇）；茶碱；维生素和矿物质补充剂；草药制品；重金属；腹泻药的过度使用。[31]

  • 急性腹泻可被视为慢性腹泻的初始表现，例如在炎症性肠病、肠缺血和放射性损伤中。

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