BMJ Best Practice

应急考虑

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失血性休克

对于出血而言，腹腔是一个非常大的潜在空间。由于其良好的伸展性，很难对于活动性出血产生压迫作用。 腹部血管损伤、脾脏和肝脏损伤都可以非常迅速地导致血流动力学不稳定和失血性休克。 同样的道理，肾脏损伤所导致的出血也可以破入腹膜后间隙。 因此，在抢救时最初的检查和评估非常重要。

急性失血可以导致组织灌注不足和供氧减少，由此引发失血性休克。失血性休克可以有以下表现：低血压、心率加快、少尿、呼吸急促、脉搏减弱或无脉、感觉异常、皮肤苍白湿冷。在这种情况下，建议请外科或者麻醉科医师急会诊。处于失血性休克状态的患者需要积极的液体复苏、输血和止血措施。如果腹部穿透伤的患者血流动力学不稳定或者有弥漫性的全腹压痛，应当立即开腹探查。[9]

除非最初的急救措施非常成功，否则，欧洲指南推荐失血性休克和出血来源明确的患者都需要紧急的止血措施。[10] 枪弹伤、严重刺伤或者弹片损伤的患者通常被归为此类。如果预期需要输血，应抽血进行交叉配血，并准备多个单位的浓缩红细胞。

如果患者有严重失血性休克（由极端低血压以及严重的意识状态改变 [即昏迷] 提示），需要立即进行未经交叉配血的输血治疗。在严重出血情况下，施压以及复温可能有帮助。在大量输血时，凝血可能受到影响，这时需要监测凝血，并在必要时输注新鲜冰冻血浆和血小板。这些患者需要至少两条大孔径的外周静脉通路来保证液体管理，并需要留置 Foley 尿管，以精确监测尿量。如果外周静脉通路难以建立，则需要一条短的、大孔径的股静脉或者锁骨下静脉通路。应尽量避免长的、二腔或者三腔的中心静脉通路，因液体很难通过这些通路被快速输注。

2009 年的一项研究发现，积极输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆以及血小板能够改善血流动力学不稳定的创伤患者结局。[11] 如果伴有腹腔内出血的腹部外伤患者，开腹探查的时机越被耽搁，其致死和致残率越高。[12] 动脉血气分析中的乳酸和碱剩余是预测和监测出血及休克程度的敏感指标。[10]

对于所有急性大出血的创伤患者，应考虑尽快使用抗纤维蛋白溶解药（例如氨甲环酸），因为有研究显示，这类药物在受伤后 3 小时内给药，可以提高生存率。[13][14]一项 Meta 分析发现，在创伤性出血或产后出血患者中，立即使用氨甲环酸治疗大大增加了生存几率，治疗每耽误 15 分钟，生存获益就减少约 10%，到 3 小时后使用无获益。[15]

指南推荐，如果患者存在失血性休克和不明原因的出血（钝性损伤也可发生），需要立即接受创伤重点超声评估(focused assessment by sonography in trauma,FAST)等进一步检查和评估。[16] 这项检查对于快速诊断腹腔内出血很有帮助。[17][18] 腹部创伤超声重点评估 (FAST) 检查使用超声提供左上腹、右上腹和盆腔的图像，从而评估是否有腹腔内活动性出血。一项系统评价表明，FAST 检查对诊断腹腔内损伤的敏感度为 82%、特异度为 99%。[19] 如果FAST检查不可行或不可靠，诊断性的腹腔灌洗可以用来评估有无腹腔内出血。[20] 诊断性腹腔灌洗是在脐下中线处做一穿刺，用一个针头和小的导管将腹腔内的游离液体抽出，检测是否含有血液及胆汁成分。 如果抽出物中含有10 mL以上的肉眼血液或者胆汁，就需要开腹探查。 如果缺乏肉眼血迹或者胆汁，诊断性腹腔灌洗需要1 L水注入腹腔随即抽出。 抽出物需送实验室检查。 阳性的诊断性腹腔灌洗实验室诊断标准如下：

  • ＞1.0 × 10¹² 个红细胞/L（＞100,000 个红细胞/mm³）

  • ＞0.50 × 10⁹ 个白细胞/L（＞500 个白细胞/mm³）

  • 无细菌、胆汁或者食物残渣

如果对患者行 FAST 检查（或诊断性腹腔灌洗）后发现存在大量腹腔内游离液体，且血流动力学不稳定，则应进行紧急手术干预。欧洲指南建议，如果患者血流动力学稳定，则采用多层螺旋计算机体层成像 (CT) 扫描。[10]

美国东部创伤外科学会 (Eastern Association for the Surgery of Trauma) 针对腹部穿透伤的管理给出了以下建议：[9]

  • 如果腹部穿透伤患者血流动力学不稳定或出现弥漫性的全腹压痛，应当立即开腹探查。

  • 对于血流动力学稳定但临床检查结果不可靠（严重颅脑外伤、脊髓损伤、严重中毒或需要镇静或麻醉）的患者，应行进一步的腹腔内损伤诊断性检查或剖腹探查。

  • 有下述情况的血流动力学稳定患者不需要常规剖腹探查：

    • 经具备外科专业技术的中心检查发现，腹部刺伤但没有腹膜炎或弥漫性腹部压痛（远离伤口部位）的体征。

    • 腹部枪弹伤（如果伤口表浅且没有腹膜刺激征）。

  • 如果由经验丰富的临床医生（最好来自同一临床团队）执行，则连续体格检查对发现腹部穿透伤后的严重损伤是可靠的。

  • 对于经选择接受初始非手术管理的患者，应强烈考虑进行腹腔骨盆 CT 扫描，以便制定初始管理决策。

  • 对于仅累及右上腹的腹部穿透伤患者，如果满足下列条件，可在不进行剖腹手术的情况下进行治疗：生命体征平稳、检查结果可靠且腹部压痛极轻微或不存在。

  • 对于大部分不需要接受手术治疗的腹部穿透伤的患者，如果腹部检查结果可靠，且腹膜炎症状极轻微或不存在，则可在观察 24 小时后出院。

  • 可以考虑将诊断性腹腔镜检查作为评估膈肌撕裂和腹腔穿透伤的手段。

腹腔内器官损伤的漏诊或者延误诊断

脾脏、肝脏及腹腔内脉管系统的损伤

  • 严重的腹腔内出血或者血流动力学不稳定可能由腹部血管、脾脏以及肝脏损伤导致。使用 FAST 检查及腹部增强 CT 扫描对诊断这些损伤具有重要作用，如果怀疑此类损伤，应立刻实施这些检查。

胰腺损伤

  • 众所周知，胰腺损伤的诊断非常困难，其原因在于胰腺位于腹膜后，导致损伤的体征或者症状出现得较晚。放射至后背的定位不准确的腹痛和腹部压痛通常在创伤事件后几个小时才会出现。腹部 CT 对诊断胰腺损伤非常关键，因为血清淀粉酶和脂肪酶的升高可能会延迟。

膈肌损伤

  • 膈肌损伤的漏诊可能会导致腹腔脏器的内疝和绞窄。 在胸-腹腔穿透性和钝性外伤中，膈肌损伤有着较高的发病率。 患者可能抱怨胸痛、腹痛或者呼吸短促。 当患者仰卧位时可能会出现血流动力学不稳定， 最为典型的症状就是：在受损一侧呼吸音消失，却可以在原本是正常肺野的位置听到肠鸣音。 胸-腹联合CT有利于诊断钝性外伤相关联的膈肌损伤，但腹腔镜检查更有利于探查穿透伤导致的膈肌损伤。

胃和小肠损伤

  • 漏诊或延迟诊断小肠损伤可以导致严重的并发症和死亡。患者早期经常没有明显的腹膜炎症状，所以小肠损伤可能会被忽略。这可能发生在下述情况下：钝性腹部外伤但未怀疑小肠损伤，或者前腹部刺伤时被误诊为没有伤及后腹筋膜。胃损伤经常导致突发的上腹烧灼痛，随之出现肌紧张、反跳痛。通常来讲，在立位胸部 X 线检查时可以在膈下见到空腔脏器穿孔所致的游离气体，但这并不是每次都能看到，诊断可能需要腹部 CT 和诊断性腹腔灌洗 (DPL) 以及仔细评估临床检查和实验室检查结果。

肠系膜损伤

  • 腹部钝性外伤后的肠系膜损伤有着较高的误诊几率，大多数患者起初并无任何症状，且CT结果假阴性率高。 误诊可致肠道缺血坏死。 保持较高程度的临床敏感度，同时采取合适的超声检查及CT扫描等检查措施，对于确保疾病不被误诊非常重要。

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