BMJ Best Practice

诊断步骤

眼眶骨折可见于各种眼球、眼眶、面颅骨或脑颅骨受到直接和间接创伤的情况下。眼眶骨折的最常见表现与颧骨复合体骨折以及眶底/内侧壁的“爆裂性”骨折有关。[1] 与其他类型的面部骨折相比，眶周和眼眶爆裂性骨折更常并发眼部损伤。[13]

爆裂性骨折可分为：

  • 单纯性：内侧壁和眶底骨折导致眼眶软组织穿过产生的孔，引起眼球水平下降（向下移位）和向后陷（眼球内陷）。

  • 非单纯性：眶下缘受到直接撞击造成眶缘屈曲，导致爆裂性骨折伴眶缘骨折。

对于所有可能出现眼眶骨折伴全身性创伤的患者，高级创伤生命支持 (advanced trauma life support, ATLS) 为初步治疗方法。一旦患者情况稳定，应进行详细的眼眶损伤评估。

眶骨解剖

眼眶由 7 块面颅骨组成：

  • 颧骨

  • 蝶骨大翼

  • 上颌骨

  • 额骨

  • 泪骨

  • 腭骨垂直板

  • 筛骨。

眶骨解剖[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 眶骨解剖摘自 Whitaker RH, Borley NR. Instant Anatomy. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2005；经许可后使用 [Citation ends].

病史

患者有面部创伤史。因此，应询问患者：

  • 损伤机制

  • 损伤发生时间。

  • 事故地点。

  • 受力情况。

  • 是否存在眼迷走神经反射症状。眼迷走神经反射是指通过压迫眶内结构刺激迷走神经，从而导致心动过缓、血压过低、恶心和/或呕吐。儿童更敏感。[6]

  • 是否察觉到视力变化（视力模糊、复视或视力下降）。

  • 若疑似受到虐待，则应将患者交由经适当培训且有经验的人员进行评估。

体格检查

应对颅骨、颌面骨以及软组织和眼睛进行全面检查。具体包括：

  • 检查面颅骨是否有畸形。

  • 检查眼睑及周围软组织。结果可能包括：

    • 眶周瘀斑 儿童爆裂性骨折：患者向中部注视。观察到轻度右眶周瘀斑[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 儿童爆裂性骨折：患者向中部注视。观察到轻度右眶周瘀斑摘自 Cobb A, et al. Emerg Med J. 2009;26:351-353；经许可后使用 [Citation ends].

    • 眶周水肿

    • 走行至上唇和面部的眶下神经分支感觉缺失

    • 眶下缘台阶感。

  • 视诊眼球是否有穿通伤或其他直接损伤。结膜表皮剥脱少见。更严重的损伤较少见。发现任何阳性结果均需转诊至眼科。相关发现可能包括：

    • 结膜下出血

    • 眼球位置异常：

      • 眼球突出：眼睛在眼眶内向前移位

      • 眼球向下移位：眼睛在眼眶内向下移位

      • 眼球内陷：眼睛在眼眶内向后移位。

  • 视力评估（Snellen 视力表）。相关发现可能包括：

    • 视力丧失

    • 视觉障碍。

  • 利用 9 方位注视法进行复视检查。检查过程为让患者向上看，然后向左看和向右看，直视前方，然后向左看和向右看，再向下看，接着再向左看和向右看；观察是否出现复视。相关发现可能包括：

    • 向上注视复视：这是爆裂性骨折的特征性体征

    • 患眼向上凝视受限

    • 向上凝视时疼痛

    • 当一只眼球存在软组织嵌顿时，向上注视时可能会发现另一只眼睛过分摆动，这是由于存在两侧提肌的代偿性过度刺激。 儿童爆裂性骨折：患者向上注视。观察到眶底软组织嵌顿导致右眼活动受限[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 儿童爆裂性骨折：患者向上注视。观察到眶底软组织嵌顿导致右眼活动受限摘自 Cobb A, et al. Emerg Med J. 2009;26:351-353；经许可后使用 [Citation ends].

  • 瞳孔反射、大小和形状的评估。

  • 色觉的评估。结果可能包括色觉丧失（红色视觉首先丧失）。

  • 颅神经评估。相关发现可能包括瞳孔对光反射受损（直接或间接对光反射）。

  • 内眦韧带评估。相关发现可能包括眼角间距增加（平均眼角间距 = 32 mm）。

儿童眼眶骨折的典型表现为无结膜下出血，伴上视复视和全身不适感。[6]

影像学检查

在病史采集和体格检查后，可进行如下影像学检查：

  • 累及中部面颅骨的损伤：应进行枕颏位和前后位面部平片检查。枕颏位 X 线检查仅适用于非单纯性骨折（即累及眶底和眶下缘的骨折）。从眶底突向上颌窦的息肉状突起（泪滴征）是爆裂性骨折的典型影像学发现。泪滴表示疝入的眶内容物、眶周脂肪和下直肌。 右眼眶爆裂性骨折；15° 枕颏位 X 线平片显示泪滴征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 右眼眶爆裂性骨折；15° 枕颏位 X 线平片显示泪滴征来源于 Dr Alistair Cobb 的收藏 [Citation ends].

  • 对于有严重损伤的患者或有嵌顿症状的儿童：可能怀疑球后出血或严重的面部损伤；因此，应考虑进行 CT 扫描。但是，在这种情况下，需由颌面外科医疗团队进行合理的紧急检查。MRI 已证明在显示或排除眶壁骨折方面同样准确。如果条件允许，也可使用。

  • 软组织评估：MRI 能比 CT 扫描更清楚地显示软组织疝及软组织嵌顿。然而，MRI 可能会低估软组织损伤的发生率。[14] 快速超声扫描在急诊科可能用于对眼眶骨折进行快速评估。

其他检查

被动牵拉试验：该检查由眼科/颌面外科专科医师对麻醉的患者进行，以确定眼球无法运动是由神经系统疾病还是机械限制导致的。使用一把小型眼科镊轻轻地夹住结膜的最下方，并试着抬起眼球。若存在机械限制，则眼球不会移动。

视轴检查：该检查包括赫斯图、遮盖试验、双眼注视检查和双侧视野检查。所有眼眶损伤，无论是确诊还是疑似眼眶损伤，均应接受视轴评估。应将所有患者转诊给视轴矫正师。

使用此内容应接受我们的免责声明。