诊断步骤
在异常阴道出血的评估中，病史和查体有助于缩小鉴别诊断的范围。当确定血流动力学稳定后，育龄期女性应常规行妊娠试验。全血细胞计数有助于评估贫血。当存在激素失调或凝血异常的征象时，应行激素及其他实验室检查。当可疑存在病灶或器质性疾病时可行影像学评估。对于未妊娠女性，当影像学和实验室检查不能明确诊断时，宫腔镜检查和/或活检以评估子宫内膜通常是最后的诊断步骤。
疾病史
评估阴道出血时，要包括出血性质和程度。
对于初潮前出血，应询问家长/监护人和孩子是否存在任何第二性征如阴毛和腋毛或乳房发育的问题。然而，对于小于8岁的女孩和大于8岁已经行经的女孩，应该排除感染或异物引起局部炎症的可能性。需要考虑到在上述病例中存在性虐待的可能，并应以恰当的方式进行处理。针对上述两种情况，转诊到儿科专家是适当的。
对于育龄期和绝经后女性，需要详细询问出血情况。孕早期的并发症包括异位妊娠和流产。绝经后女性应首先除外子宫内膜癌再考虑其他原因。应询问下列内容：
症状是何时开始的？持续多久？
是否存在经量过多？是否影响其正常生活？
是否存在其他伴随症状？例如疼痛？乏力？活动时呼吸困难？无法解释的体重下降？
是否存在月经间期出血或性交后出血？
患者存在性传播疾病的可能性有多大？
她可能怀孕吗？如果她有可能怀孕，是否存在阴道出血伴腹痛？
患者是否使用口服避孕药？如果使用，是哪种？多久？
患者最近一次宫颈涂片是什么结果？（如果患者做过宫颈涂片的话）
是否存在子宫器质性病变病史？如子宫肌瘤，子宫内膜息肉，子宫腺肌症（子宫内膜腺体生长入肌层）？
患者目前是否使用药物治疗？例如抗凝药、糖皮质激素、激素替代治疗或中药补充治疗？
患者是否容易出现皮下出血/淤青，如有伤口（即使很小）是否不易止血？患者是否存在凝血功能异常的家族史？
值得注意的是患者可能并未意识到自己怀孕了，因此，她可能将妊娠相关的出血描述为月经间期出血。[24]
患者可能将阴道出血和尿道、外阴或肛门的出血混淆。当出血和排尿症状相伴，同时伴有排尿困难、尿频任一症状时通常提示存在泌尿系感染。当排便时出血时，提示痔疮或肛瘘。通过查体可以排除外阴出血，但是应询问患者是否存在疼痛或外阴瘙痒等症状。
查体
检查应包括查看外阴、会阴和肛门区域，检查非阴道出血原因，如外阴病变、肛裂。
窥器检查可以发现引起出血的炎症或宫颈或阴道的器质性病变，如宫颈息肉、宫颈外翻、溃疡或阴道萎缩。任何肉眼可见病变都应行活检。对于流产过程中女性，窥器检查可以检查是否有流产组织残留在宫颈口或阴道上段。
双合诊可发现生殖道的病理学改变，如子宫肌瘤、附件肿物或妊娠。子宫压痛可能提示存在子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症或妊娠。卵巢肿瘤可在附件区被触及。子宫增大提示子宫肌瘤或妊娠。
其他系统的体征可能为病因提供线索，如：
面色苍白，尤其是结膜和甲床苍白，提示贫血。
肥胖、脱发、脆甲、非凹陷性水肿提示可能存在甲状腺功能减退。当子宫内膜厚度＞15mm时多提示应进一步行子宫内膜活检。如盲检阴性应行宫腔镜下子宫内膜活检。
肥胖、多毛、黒棘皮症提示多囊卵巢综合征。痤疮、男性分布脱发、多毛、阴蒂肥大提示雄激素过多。
黒棘皮症可能与胰岛素抵抗相关，可能存在无排卵。
黄疸、肝肿大、肝病瘀斑/红斑提示可能为肝功能不全和凝血功能异常的阴道出血。
对初潮前儿童进行局部盆腔检查经常具有挑战性，为了能够达到充分检查的目的很大比例的患者需要使用镇静药物或麻醉。另外，选择大小合适的窥具也很重要。母亲陪伴通常有助于检查。
实验室检查
必须针对病因进行检查，例如：
对于育龄期女性，首先要行血或尿妊娠试验检查。需注意的是，在早孕期，尿hCG不高不足以表现为阳性时，存在尿hCG假阴性的可能。对于尿hCG阴性的可疑早孕期患者，应行血清βhCG检查。
血常规有助于评估贫血，尤其是在可疑血液系统肿瘤的患者，应首先查血常规。
血液铁化验，包括血清铁和铁结合力，是阴道出血导致的贫血的重要检查。
如可疑存在全身性疾病，应行相应的实验室检查，如甲功异常的患者行甲状腺功能检查，可疑高泌乳素血症者查泌乳素，肝功能衰竭患者查肝功能。
当患者存在多囊卵巢综合征的体征时（如多毛、痤疮、肥胖），应查血清游离睾酮、孕酮、促黄体激素（LH）。
PT和APTT有助于凝血功能的评估，但通常不足以对大多数阴道出血疾病进行确诊。
针对血管性血友病（VWD）的特异性检查，包括：Von Willebrand 因子抗原、瑞斯托菌素辅因子活性、VIII因子活性。ACOG推荐的行VWD相关检查的指征包括：严重阴道出血的青少年；进行激素治疗前；无其他原因的阴道出血的成年人；当阴道出血作为子宫切除的唯一指征时。[25]
如果可疑流产（如此前月经未来潮，育龄期，耻骨上疼痛，中-大量阴道出血），应行血型检查除外Rh阴性血型。如果为Rh阴性血型，应注射抗D免疫球蛋白。
阴道镜
阴道镜检查可提供宫颈、阴道和外阴组织的放大图像。在阴道镜中，癌前病变及癌变有特异表现（血管异生、醋酸白实验阳性、阴道镜下外生性病变是诊断宫颈癌的主要标准）。存在持续或反复同房出血的患者应行阴道镜检查除外恶性疾病。[26]
影像学检查
影像学检查是异常阴道出血完整评估的一部分，当可疑存在基础器质性病变，如子宫平滑肌瘤或息肉时，应行影像学检查。
超声有助于排除子宫肌壁及宫腔病变，如子宫内膜息肉、子宫肌瘤。当子宫内膜厚度大于15mm时多提示应进一步行子宫内膜活检。如盲检阴性应行宫腔镜下子宫内膜活检。经阴道超声有助于鉴别异位妊娠和早孕流产。也有助于诊断胎盘早剥和前置胎盘。经腹超声适用于评估体积较大的子宫肌瘤，此时经阴道超声可能漏诊。[27]
其他微创的检查包括子宫输卵管造影和超声检查联合生理盐水灌注子宫声学造影。这些检查可显示结构性病变，例如子宫平滑肌瘤或息肉。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 子宫输卵管造影显示宫底部黏膜下肌瘤（箭头）感谢Dr Mostafa Abuzeid, IVF-Michigan, Rochester, MI [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 子宫输卵管造影显示2个黏膜下肌瘤。大者在宫底部（虚线箭头），小者有蒂凸向宫腔（实线箭头）。感谢Dr Mostafa Abuzeid, IVF-Michigan, Rochester, MI [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 子宫输卵管造影显示子宫内膜息肉感谢Dr Mostafa Abuzeid, IVF-Michigan, Rochester, MI [Citation ends].存在活跃出血是子宫输卵管造影和子宫腔声学造影的禁忌。当可疑感染或妊娠时，也应避免上述检查。[28]
可疑卵巢癌的患者（如存在卵巢癌或乳腺癌家族史，已知BRCA1或BRCA2基因突变，无口服避孕药使用史）应行盆腹腔CT检查进一步评估（如果体检怀疑腹腔疾病时适用，如腹胀和/或腹水症状时））。MRI对于可疑结构异常的评估有价值，如子宫腺肌症、子宫内膜异位症和子宫肌瘤。
美国放射学会发布了指南指导针对异常阴道出血的各种原因，不同影像学方法的选择，包括超声、CT和MRI。[29]
活检
子宫内膜活检可发现子宫内膜癌前病变或癌变，如子宫内膜增生、子宫内膜癌等。大多数阴道出血的围绝经期女性应行子宫内膜活检，尤其是B超提示子宫内膜厚度＞15mm或无激素补充治疗而反复阴道流血的患者。这是唯一可明确诊断子宫内膜癌的检查。子宫内膜的病理也有助于无排卵性功血（增殖期子宫内膜）和排卵性子宫出血（分泌期子宫内膜）的鉴别诊断。有助于指导后续治疗。[5]子宫内膜增厚的功能性子宫出血应行子宫内膜活检。可门诊行宫腔镜检查明确诊断，必要时行诊断性刮宫术。[5]
可疑宫颈癌时，应行宫颈活检。对于卵巢癌，活检增加肿瘤播散的风险，因此需要行患侧卵巢切除或胸/腹腔积液穿刺检查。[30]
宫腔镜
可疑宫腔病变（子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌）时推荐宫腔镜检查。宫腔镜可以与病理检查相结合，是诊断宫腔病变最为敏感且特异的方法。[5][31]活跃出血不是宫腔镜检查的禁忌，但会影响检查视野。必要时可做宫腔组织活检，尤其是存在子宫内膜增生、子宫内膜癌高危因素的患者。[5]宫腔镜检查诊断的准确性很好，但接受专业学习与培训很重要。[32]近来，技术的进步使麻醉或非麻醉下门诊宫腔镜检查成为可能。[33]
宫颈涂片
临床查体可疑宫颈病变或宫颈炎时，通常推荐行宫颈涂片检查。
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