BMJ Best Practice

治疗步骤

HS 患者的治疗通常取决于溶血的严重程度和贫血程度，但对于多数患者，治疗一般为支持性治疗。[5] 在婴儿期以及溶血加重或再生障碍性危象期间，可能需要输血。在决定何时需要进行输血方面，没有明确的血红蛋白临界值，但决定必须基于血红蛋白相对于基线值的下降以及贫血的症状。一旦怀疑为 HS 诊断，应将患者转诊至血液学专科医师处进行确诊、常规监测和管理。

严重程度标准

对于 HS，可根据贫血和症状的严重程度进行临床分类，并进行相应的治疗。[1]

特质

  • 血红蛋白：正常

  • 网织红细胞：<3%

  • 胆红素：<17 μmol/L (<1 mg/dL)

  • 脾切除术：不需要。

轻度

  • 血红蛋白：110-150g/L (11-15 g/dL)

  • 网织红细胞：3%-6%

  • 胆红素：17-34 μmol/L (1-2 mg/dL)

  • 脾切除术：通常不需要。

中度

  • 血红蛋白：80-120 g/dL (8-12 g/dL)

  • 网织红细胞：>6%

  • 胆红素：>34 µmol/L (>2 mg/dL)

  • 脾切除术：在青春期前可能需要。

重度

  • 血红蛋白：<60-80 g/dL (<6-8 g/dL)

  • 网织红细胞：>10%

  • 胆红素：>51 µmol/L (>3 mg/dL)

  • 脾切除术：需要；如果可能的话，应推迟至 6 岁以后进行。

当患者康复时，应对 HS 的严重程度进行评估。症状和体征可能在病程中波动。例如，急性感染细小病毒 B19 后，患者可能发生再生障碍性危象。[16] 该病毒直接攻击骨髓中的红细胞前体，导致红细胞再生障碍持续约 10 天。血红蛋白值通常在 30-60 g/L (3-6 g/dL) 之间。网织红细胞计数通常 <1%。在恢复阶段，网织红细胞计数增加，并且在从再生障碍危象恢复后，通常会产生终身免疫。这种感染可能促使发现家庭中迄今未诊断出的 HS 患者。

比再生障碍发作常见得多但没有再生障碍发作严重的是高溶血性危象，这会导致普通溶血过程加速发生。发作通常伴随非特异性病毒感染，在这些感染情况下，网状内皮系统出现增生，并且脾脏进一步增大。与再生障碍性危象不同，血红蛋白水平通常在 50-80 g/L (5-8 g/dL) 范围内（在更轻度的发作期间甚至更高），网织红细胞计数升高，患者的黄疸比通常情况下更严重。在高溶血性危象期间，脾脏可能罕见地急剧显著增大，从而引起左上腹疼痛和早饱的症状。脾脏通常会在发作间期缩小到之前的大小。

新生儿期（<28 日龄）

当 HS 在新生儿期被诊断出来时可能更加严重，尽管在刚出生后经常具有正常的血红蛋白值，但在出生后最初 6-12 个月内，多达 76% 的受累新生儿需要接受一次或多次输血。[27] 新生儿经常无法在出生后的头几个月内维持足够的血红蛋白。这是由于持续的溶血和在其生理性血红蛋白最低水平（发生在出生后 8-12 周）期间无法产生充足的网织红细胞反应。在此期间可能需要红细胞输注，以将血红蛋白维持在 70-80 g/L (7-8 g/dL)。在网织红细胞计数改善，并且儿童能够在不输血的情况下维持足够的血红蛋白浓度之前，可能需要该治疗。生命早期的输血需求似乎不能预测疾病的严重程度，也不能预测出生后第一年持续的定期输血需求。[27] 还可能要补充叶酸。

大约 50% 的 HS 患者会出现新生儿黄疸。黄疸通常发生在出生后 24 小时内，并且胆红素水平可能达到需要使用光疗和/或换血疗法的水平。应遵循现行的新生儿黄疸指南，以确定治疗的适当性。[28]

婴儿（>28 日龄）、儿童和成人：重度 HS

脾切除术通常被认为是重度 HS 患者的首选治疗。[5][29][30]证据 B对于存在症状的贫血患者，在认为可恰当实施脾切除术之前，应进行输血治疗。新生儿期之后，多数患者可以耐受低至 60 g/L (6 g/dL) 的血红蛋白值，无需定期输血。可能需要采用红细胞输注进行支持性治疗，特别是当细小病毒 B19 感染导致再生障碍性危象时或者在高溶血性危象发作期间。最好应避免将该手术用于 6 岁以下患者，以降低脾切除术后脓毒症的发生风险。然而，需要定期输血的最严重贫血患者可能在年龄较小（通常不超过 2 岁）时就是脾切除术候选者。除了其他治疗之外，存在显著溶血的患者（例如，网织红细胞计数>5%）还可能受益于叶酸补充来预防巨幼红细胞性贫血。在确定最佳实践方面，尚无相关研究。

脾切除术术前管理

  • 尽管采取了适当的预防措施，但脾切除术后脓毒症仍然是一个重大风险。[29] 肺炎链球菌引起的暴发性败血症在几十年前就被认识到，并被注意到在近年接受过脾切除术的幼儿中发病率最高。[35][36][37][38] 这缓和了对脾切除术的积极性，但脾切除术已被推荐用于所有严重程度的 HS。脓毒症的风险将持续终身。脾切除术前接种疫苗和脾切除术后使用抗生素可降低此风险（0.05-0.30/100 人年随访），但目前尚不清楚它们是否能消除此风险。[39][40]

  • 建议在脾切除术施行之前，患者应接受对于肺炎球菌、乙型流感嗜血杆菌以及脑膜炎奈瑟菌的免疫接种。[39][41]CDC: vaccine recommendations of the ACIP 23价肺炎球菌多糖疫苗目前推荐应用于所有24个月或年龄更大的解剖性或功能性无脾患儿，3至5年后给予第二剂。13价肺炎球菌结合疫苗在婴儿中应用具有免疫原性，应根据推荐的疫苗接种时间表给予接种，如果他们之前没有接种过，则应在术前给予接种。应确认患者也已经接受了结合型流感嗜血杆菌b型疫苗的完整系列接种。当前的推荐还包括对解剖性或功能性无脾儿童接种四价脑膜炎球菌多糖或结合疫苗以及脑膜炎球菌血清型 B 型疫苗，具体取决于患儿的年龄。对于择期脾切除术，如果可行，则应在手术前至少 2 周进行这些免疫接种。不过，在脾切除术后接种也是有效的。肺炎球菌多糖和结合疫苗接种间隔至少应为2个月。一项研究表明脾切除患者对推荐的疫苗接种效果不佳。[42]

手术方法

  • 脾切除术最好通过腹腔镜进行，因为与开腹手术相比，它具有疼痛少、恢复快的优势，但这取决于当地的专业技术和设备情况。全脾切除术的一种替代方案是切除部分脾脏，旨在留下足够的部分来维持免疫功能。[43] 这仍有一些局限性，在没有令人信服的比较研究的情况下，部分脾切除术仍然处于研究阶段。[44]

胆结石的管理

  • 胆结石在 HS 患者中常见，可能在患病后最初十年内出现；随着年龄的增长，发病率增加，到 50 岁时，发病率可增加至高达 50%。[23] 应在脾切除术前进行胆囊超声。如果在脾切除时有存在症状的结石，则同时切除胆囊。如果发现结石但没有相关症状，可做如下选择：

    • 单纯脾切除术

    • 移除结石，保留胆囊（胆囊造瘘术）并联合脾切除术，依据是脾切除术可以消除结石形成的风险

    • 胆囊切除术（联合脾切除术）。

脾切除术后

  • 每天两次的青霉素预防治疗应在脾切除术后至少给药 3 年，一些执业医师提倡终身进行青霉素预防治疗。[39] 指南因国家而异，尚无明确的证据可指导实践。[15] 脾切除术后的暴发性感染发生风险存在差异，应对最高危的人群提供终身抗生素预防。例如，年龄超过 50 岁的人群、有疫苗接种反应不充分记录的人群、有既往侵袭性肺炎球菌病病史或基础血液系统恶性肿瘤的人群（尤其是存在持续免疫抑制的人群）。患者应携带适当的抗生素，以供紧急使用。如果不使用青霉素（例如，在有耐药菌株记录的区域），可能需要使用替代抗生素来预防肺炎球菌感染。推荐使用阿莫西林，对青霉素过敏的人群可使用红霉素进行替代。[40]

  • 脾切除术后不需要使用叶酸。

婴儿（>28 日龄）、儿童和成人：轻度至中度 HS

轻度至中度 HS 患者的治疗通常是支持性的，至少在儿童早期是这样的。可能需要采用红细胞输注，特别是当细小病毒 B19 感染导致再生障碍性危象时或者在高溶血性危象发作期间。对于有轻度至中度溶血和贫血患者，HS 的长期管理并不是那么明确。可能从脾切除术获益的该组患者包括：有症状的中度贫血患者；有过复发性高溶血性危象的患者；以及需要多次输血的患者。

对于其他有更轻度疾病的患者，必须仔细权衡脾脏切除术的个体化风险与获益。[29] 对于生活质量降低的轻度 HS 患者，例如令人困扰的黄疸、乏力、生长不良或在学校表现不佳，可能需进行脾切除术。脾切除术前接种疫苗的时间表与上述重度 HS 患者的相同。拟行脾切除术患者的胆结石治疗与上述重度疾病患者的相同。脾切除术成功后不会形成胆结石。一些作者推荐进行定期筛查，但尚无研究支持这一观点。[23] 有证据表明，在对有症状的胆结石进行手术的同时，并不总是需要切除脾脏；对于每例病例，都应根据自身优点进行评估。[45]

正如针对重度 HS 的描述，在脾脏切除术前需要补充叶酸。在患有轻度疾病时，可能没有必要补充叶酸，因为现今许多食物都可补充叶酸，并且在发达国家，叶酸缺乏非常罕见。脾切除术后不需要补充叶酸。

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