BMJ Best Practice

诊断步骤

呃逆是主要依据完整的病史而做出的一种临床诊断。通过对病史，体格检查以及其他专门的检查可以发现顽固性难治性呃逆的潜在病因。依据初步的发现，需要将患者转诊到专科医生那里接受进一步的检查，并且开始对存在的潜在问题进行治疗。

临床病史

要了解呃逆的严重程度，持续时间，易患因素，呃逆的特点以及之前发作的情况。呃逆是由于膈肌痉挛引起声门的突然关闭使吸气中断，从而发出明显的“嗝喽”声。根据呃逆持续的时间和强度可以鉴别良性呃逆和顽固性难治性呃逆。持续时间超过1小时并且可能出现其他症状和并发症的呃逆可以看作顽固性呃逆。如果呃逆在睡眠时仍持续，通常认为有器质性的病因，并且会引起失眠，因此在白天会出现乏力和倦怠。[11]从而会降低警觉性和注意力，影响工作和社交活动。

易患因素包括过度进食或饮酒，饮用碳酸饮料，周围环境或胃肠道温度的突然变化（例如冷水浴，饮用热或凉的饮料），突然的情绪激动，精神紧张。

随后应该详细询问既往病史和用药史以及系统回顾。获取影响呃逆反射弧相关情况的信息是非常重要的。

  • 横膈及膈神经的刺激可以来自膈下脓肿，脾大，肝大，心肌梗死，心包炎，食管裂孔疝，食管癌或者心脏起搏器电极的异常刺激。

  • 迷走神经应激来自于异物对鼓膜的刺激，咽炎，喉炎，甲状腺肿或颈部囊肿，肺炎，脓胸，支气管炎，哮喘，胸膜炎，食管炎，主动脉瘤，肺结核，肺癌，肺心病，纵隔炎，胃弛缓，胃癌，胃炎，十二指肠溃疡，胰腺炎，胰腺癌，腹腔脓肿，肠梗阻，胆囊炎，胆石症，溃疡性结肠炎，克罗恩病，胃肠道出血，阑尾炎，肝炎或前列腺疾病。[2][3][4][5]

  • 中枢神经系统病因包括结构性病变（颅内肿物、脊髓空洞症、多发性硬化、脑室-腹腔分流），血管性病变（颅内出血或梗死、动静脉畸形、血管功能不全），感染（脑膜炎、脑炎、神经梅毒、疟疾、带状疱疹），创伤及癫痫。[6][7][8]

  • 代谢性因素包括尿毒症，糖尿病，痛风，低钠血症，低钙血症，低钾血症，碱中毒。电解质紊乱可以降低对呃逆反射弧的中枢抑制，导致顽固性难治性呃逆。

呼吸困难，咳嗽，咳痰以及胸痛提示可能为肺部的原因。腹痛，烧心，呕吐，腹泻，黄疸，吞咽困难以及吞咽痛提示可能为胃肠道的因素。癫痫发作，外周感觉和运动系统症状提示可能为中枢神经系统的原因。发热，不能解释的体重下降以及盗汗可能提示为恶性病因，例如食管癌，肺癌，胃癌或胰腺癌。

应该注意到慢性病的存在，例如糖尿病、痛风和肾功能不全，同时也应该对用药史如地塞米松、地西泮、磺胺类药物、抗癫痫药物及a-甲基多巴的使用特别关注。了解是否有吸烟史，饮酒史以及非法药物的使用。如果患者曾有人格障碍、转换反应、歇斯底里神经官能症、神经性厌食、应激反应综合症或悲伤反应的病史，提示可能有心理因素。[4][10]

查体

良性呃逆患者的体格检查无特殊，然而顽固性难治性呃逆患者的体格检查常常能发现潜在病因的体征。

能够发现由于顽固性难治性呃逆引起的体重下降和营养不良。对颈部的检查能够发现外伤的表现，或发现耳道异物，颈强直，甲状腺肿或颈部囊肿，颈部淋巴结病或咽炎。对呼吸系统的检查能够发现哮喘、肺炎、脓胸、肺结核或胸膜炎。腹部检查能够发现脾大，肝大，腹部主动脉瘤或急腹症（例如胆囊炎，胆石症，胰腺炎，阑尾炎，肠梗阻或空腔脏器破裂）。神经系统检查能够发现卒中，脑膜刺激征，脑炎或者占位性病变的变现。[11]

实验室检查

对所有顽固性难治性呃逆的患者都应该常规检查血常规，尿素氮和电解质。根据病史和体格检查的结果来选择其他实验室检查，例如肝功能，γ谷氨酰胺转移酶，C反应蛋白，血沉，血清淀粉酶，动脉血气以及毒物筛查（包括血液酒精水平）。[1]

潜在病因的检查

通过病史，体格检查以及最初检查结果来指导对于顽固性难治性呃逆潜在病因的进一步检查，其中包括与心脏、呼吸、胃肠和神经系统相关的情况的评估。

需要检查胸部平片，肺功能以及心电图来发现可能会刺激膈神经、迷走神经或横膈的肺部、纵隔以及心脏的病因（例如心肌梗死，心包炎，心脏起搏器电极的异常刺激，肺炎，脓胸，支气管炎，哮喘，胸膜炎，主动脉瘤，肺结核，肺癌，肺心病以及纵隔炎）。[12]

头部CT或MRI检查以及腰椎穿刺能够发现神经系统的病因，包括结构性病变（颅内肿物、脊髓空洞症、多发性硬化、脑室-腹腔分流），血管性病变（颅内出血或梗死、动静脉畸形、血管功能不全），感染（脑膜炎、脑炎、神经梅毒、疟疾、带状疱疹）以及外伤。[6][7][8]

行上消化道内镜以及腹部CT检查以发现胃肠道的病因，例如，食管炎，食管癌，十二指肠溃疡，胃炎，膈下脓肿，脾大，肝大，食管裂孔疝，胃癌，胰腺炎，胰腺癌，腹腔脓肿，肠梗阻，腹主动脉瘤，胆囊炎，胆石症，溃疡性结肠炎，克罗恩病，胃肠出血，阑尾炎以及肝炎。

耳镜检查可发现刺激鼓膜的异物，咽镜检查则可发现咽炎。

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