BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗计划由几个因素决定，包括自杀风险程度、是否存在相关精神疾病，以及可获得的社会支持水平。

第一步

一旦确定存在自杀风险，需立即采取行动，包括除去自杀工具，确保患者和他人的安全，以及治疗任何现有的精神障碍。[110][111]

自杀意图程度较高、有具体计划或选择高致命工具的患者应归为具有较高风险。通常适合住院或在安全场所接受观察，但可能不会减少后续的自伤企图。证据 C 存在精神病和/或缺乏足够社会支持的患者也应入院接受持续监测。[112] 若患者拒绝住院，可按照当地的法律规章程序使其非自愿住院。医生要熟悉当地有关非自愿住院的法律问题。

一项研究表明，住院患者在入院早期的自杀死亡风险最高，其中精神分裂症患者的风险下降最慢。[113] 住院患者自杀与入院天数、既往自杀行为、缺乏支持、缺乏监管、绝望、自杀家族史及家庭矛盾相关。[91][113] 虽然随机对照试验是常用科研手段，但尚无相关研究支持对精神科住院患者进行正式观察，以预防自杀和自我伤害。[114] 现有的定性研究发现未能证明正式观察与预防患者不良结局之间的相关性。

门诊治疗可能更适合有慢性自杀意念但无显著自杀企图既往史的患者。为了使门诊治疗取得成功，需具备强大的支持网络和方便获取的门诊服务。[112]证据 B

与当前自杀企图相关的任何身体伤害均应得到合适治疗。

心理治疗和社会心理干预

心理治疗是多数自杀意图高风险患者恢复过程的重要组成部分。然而，关于自杀干预的有效性研究需要很大的样本量和非常长期的随访。一项研究已发现，没有某种特定干预措施已被证明可减少自杀。[116] 因此，大多数自杀干预性治疗被评估的是预防自杀企图的有效性。[117] 然而，这只是自杀的替代指标。大多数企图自杀的人未死于自杀，而有些可能在第一次尝试时成功自杀。

在随机对照试验 (RCT) 中，对曾尝试自杀的患者进行认知行为治疗 (CBT) 可有效减少反复自杀企图。[117][118]证据 B证据 B 特别令人关注的是辩证行为治疗 (dialectical behavioural therapy, DBT)，这是一种强化的长期干预，以联合行为、认知和支持治疗为特征，用于治疗边缘性人格障碍患者。DBT 已被广泛报道，且已证明可减少近期有自杀自伤行为和边缘性人格障碍患者的自杀企图。[120] DBT 在用于有边缘性人格特征的自杀青少年方面也有良好的前景。[121] 目前还不清楚对于其他精神障碍（例如抑郁、双相情感障碍、药物滥用和精神分裂症）患者，DBT 是否有减少自杀的效果。DBT 仅用于有潜在人格障碍或此特征的患者，而 CBT 治疗的候选者包括对 CBT 有反应的精神障碍（例如抑郁）患者。虽然普遍认为心理治疗（包括 CBT）对预防抑郁患者自杀有效，[122] 但没有确定性结论。一项关于心理治疗对成人抑郁患者自杀意念和自杀风险影响的 meta 分析发现，尽管其对绝望有显著效果，但证据尚不足以支持采用心理治疗是充分的。[123] 一项小样本研究显示，在一处美国军事基地向现役军事人员提供 CBT 可减少自杀想法和自杀企图，[124] 尚不清楚对其他人群或其他机构服军役人员的适用性。一项随机对照临床试验在有超高自杀风险个体中对使用专门针对专业精神健康服务机构设计的心理治疗干预进行了评估，研究结果显示在一小组接受超过 2 年随访的患者中见到了积极的结果。[125]

一项评价纳入了关于对自杀未遂者开展心理和社会心理干预的 RCT，发现精神动力人际关系治疗对减少边缘性人格障碍患者的自杀意念、习惯性自伤行为和自杀企图也可能有效。[117] 这项评价还强调了治疗联盟在项目成功中很关键，需要外展服务以提高患者参与度和依从性（在常规保健机构中很少超过 40%）。[118] 事实上，一项研究发现，当定期的个人书面联系保持了 5 年，抑郁或自杀状态的精神科住院治疗结束时，拒绝进一步治疗追踪的患者中自杀率显著降低。[126]

根据经验，对自杀患者有效的常见心理治疗包括：清晰的治疗框架；明确的自杀危机管理策略；对情感的密切关注；积极的参与性治疗风格；使用以探索和改变为导向的干预措施。[127]

其他干预措施可能包括：集中发展长期个人目标，识别积极的期望，越过当前的痛苦去拓宽视野。社会支持和团体干预也可能有助于降低自杀风险。

关于无伤害合同（患者和临床医生之间达成的协议，患者通常以书面形式承诺不伤害自身）在减少自杀死亡或自杀企图的有效性方面，尚无经验证据。[128] 此外，一些证据表明这些合同其实还可能造成负面影响。[128] 同样地，也没有证据表明寄明信片干预可对青少年自杀风险产生有益影响。[129] 与标准治疗相比，对自杀未遂个人的外展服务（包括危机干预的个案管理、问题解决方面的培训、激励支持、帮助参加安排好的预约）对后续自杀企图无显著影响。[130] 一项研究发现，自伤企图后进行系统的治疗性接触增加了重复自伤率。[131] 另一项研究发现，除常规治疗外，使用明信片干预措施并未减少蓄意中毒的重复发作。[132] 一项丹麦随机对照临床试验显示，一个确定性的自杀未遂后外延计划并无积极影响，[130] 并且针对各种短暂接触干预的一项 meta 分析表明，所提供的任何一种方法都没有显著的结局。[133]

现有精神障碍

在理论上消除精神障碍或降低其程度应能降低自杀率。这已在实践中得到证明。例如，更好的检出重性抑郁及增加抗抑郁药处方，已使匈牙利和瑞典的自杀率降低。[134][135][136] 同样地，治疗青少年抑郁患者时，在处方中减少选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 的使用导致美国、加拿大和荷兰的自杀率增加。[137][138]

识别出的精神障碍应使用基于证据的最佳药物或心理干预进行治疗。一项研究发现，无论使用哪种干预措施，与开始治疗前的一个月相比，自杀企图在抑郁治疗开始后有所下降。[59] 数据显示，风险评估（不是风险管理）对预测远期自杀的用处不大，且中止精神卫生治疗后自杀风险会增加。[94][95] 数据显示有效治疗精神障碍可降低自杀风险，除此之外，一项大型、纵向、以登记库为基础、使用患者自身对比设计的药物-病因学的瑞典研究表明，使用药物治疗 ADHD 可减少自杀行为。[139]

下面的讨论概括了已证实可减少精神障碍患者自杀行为和自杀死亡的治疗。

锂剂治疗减少双相和其他心境障碍患者自杀死亡和自杀未遂的长期有效性已得到公认（也可能对分裂情感性精神障碍患者有所帮助）。证据 B[141] 停用锂剂治疗可能与自杀率升高有关。[142] 过量服用锂剂具有高致命性，因此在服用锂剂期间企图自杀的患者可能需要更换药物。患者应入院接受治疗，用药时需考虑使用抗精神病药物（例如氯氮平）或另一种情绪稳定剂（例如丙戊酸半钠）。与锂剂相比，关于丙戊酸半钠在预防自杀企图或自杀死亡方面相对有效性的报告不一。[143][144] 使用双丙戊酸钠治疗不会增加与自杀相关的不良事件。[145]

2018 年，欧洲药品管理局 (European Medicines Agency) 建议，在妊娠期禁止将丙戊酸及其类似物用于治疗双相情感障碍，因为在胎儿/儿童中存在先天畸形和出现发育问题的风险。[146]在美国，标准做法是只在其他替代药物无法接受或无效时，仅开具丙戊酸及其类似物处方用于治疗妊娠期与双相情感障碍相关的躁狂发作。在欧洲和美国，除非已实施妊娠预防计划并且符合特定的条件，否则丙戊酸及其类似物不得用于具有生育可能的女性患者。[146]

对于有高自杀风险的精神分裂症和分裂情感性精神障碍患者，在预防自杀企图方面，非典型抗精神病药氯氮平显著比奥氮平有效。[147] 2003 年，美国食品药品监督管理局批准将氯氮平用于降低精神分裂症的自杀风险。能治疗敌意、冲动、抑郁但又不会导致锥体外系副作用的抗精神病药物在降低自杀相关风险方面可能很重要。[148]

重性抑郁障碍的抗抑郁药治疗与自杀风险的大幅下降有关。[149][150]证据 A 常用抗抑郁药包括氟西汀、西酞普兰和舍曲林（所有 SSRI 类药物）。以上 3 种药物拥有最佳的上市后监测数据且全部通用。使用较新、更昂贵的 SSRI 类药物不会增加实质性治疗益处。在边缘性和其他人格障碍患者中，对氟西汀和帕罗西汀预防自杀行为进行研究，并得出普遍的阳性结果。[150] SSRI 是受欢迎的药物选择（主要原因是即使服用过量也安全）。然而，其他研究表明，所有抗抑郁药都可降低自杀风险。[151] 在年轻人中，在抗抑郁药治疗期间发生的自杀相关行为可能与更高的初始剂量和迅速上调剂量有关，[152] 因此建议临床医师采用“低起始剂量和缓慢增量”的方法来给予药物治疗。

关于抗抑郁药对一些易受影响年轻人的部分作用、潜在影响、自杀促进作用仍有争议。[153][154] 然而，近期多数分析支持这一结果，虽然少数患者在 SSRI 治疗时可有新的自杀意念或自伤，但整体而言，SSRI 治疗可实质性地减少年轻人的自杀率和自杀企图，[155][156]证据 A 但是与成人患者相比，对防止自杀的作用可能较小。[158] 2008 年世界精神病学协会药物精神病分会 (World Psychiatric Association Section on Pharmacopsychiatry) 发表的共识声明指出，“抗抑郁药（包括 SSRI 类药物）在 25 岁以下人群使用时有诱导自杀想法和自杀企图的轻微风险”。然而，还指出，“应权衡这种风险与抗抑郁药对抑郁和其他症状（包括自杀和自杀行为）的明确有益作用相权衡”。[151] 许多 meta 分析和其他研究得出了相同的结论，[158][159][160][161][162] 并批判监管机构重视自杀想法而非自杀死亡的做法。[161] 一开始使用高剂量 SSRI 治疗可能是与自伤风险升高相关的一个因素，因此，在临床上应采用从“低剂量开始”、“逐渐加量”的方案。[152]

一项综述分析了镇静药/安眠药对抑郁患者的焦虑症状进行急性治疗，并未发现任何证据表明，将镇静剂/安眠药作为抗抑郁治疗的早期辅助用药可降低自杀风险。[163] 因为大量证据表明，镇静剂/安眠药在一小部分人中会产生抑郁和/或去抑制作用，所以对可能存在自杀风险的抑郁患者开具该药处方存在重大的潜在风险。[163] 因此，有自杀风险的患者最好不要使用镇静剂/安眠药。

存在物质滥用

一项综述发现，对于自杀、酒依赖患者，没有经验性的入院标准。[164] 对存在自杀意念或已表现出自杀行为的酒精或物质依赖/滥用的患者，应立即加以关注，并对其化学依赖和/或任何共病障碍进行特异性治疗。[164] 这可能包括解毒治疗或对症（针对焦虑、激越、失眠和惊恐发作）治疗。[164] 也可能包括用抗抑郁药（例如氟西汀）治疗共病心境障碍。[165]

应考虑转诊到合适的康复机构。也推荐采取通用的环境预防措施（例如去除致命工具，由患者家人和朋友监控）。

自杀死亡者遗族

自杀会影响死者关系网中的许多人，包括配偶、父母、兄弟姐妹、朋友、熟人、同事以及医疗保健提供者。应为这些人提供悲伤辅导。悲伤辅导不会降低痛失亲人者的自杀风险。[166]

自杀事后服务针对受近期自杀影响的个人。事后服务项目的目的是帮助应对悲伤过程，并通过对遗族（定义为受到死亡影响的所有人，包括家人、朋友、同学等）开展悲伤辅导和教育，以降低自杀传染 (suicide contagion) 的发生率。

已证明，自杀时对其家庭成员遗族提供外展服务，与不提供外展服务相比，可增加使用旨在帮助应对悲伤过程的服务。[167] 此外，由训练过的安抚者实施的丧亲支持小组干预可使心理困扰的指标（例如抑郁症状、焦虑症状和悲伤体验）明显改善。[168][169][170][171][172][173][174] 但仍需进一步研究，因为效果因个人和生存人群而异，且项目所产生的效果可能因性别（母亲 vs 父亲）和困扰的严重程度而异。[170]

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