BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在危险因素

主要的危险因素包括酗酒、年龄＞40 岁、女性、营养状况不良、妊娠、慢性乙型肝炎和使用多种对乙酰氨基酚制剂治疗慢性疼痛。

肝毒性药物

确定 ALF 是否与对乙酰氨基酚过量有关或其他肝毒性药物的使用对预后评估和针对病因治疗的开始具有重要的作用，例如乙酰半胱氨酸的治疗。证据 C

使用多种镇痛药物的慢性疼痛患者，尤其是使用麻醉品者，因为可能使用了多种含对乙酰氨基酚制剂的药物，所以潜在地增加了 ALF 发生的风险。[11]美国的多数对乙酰氨基酚诱导性 ALF 病例涉及对乙酰氨基酚复方药物过量，包括对乙酰氨基酚联用一种阿片类制剂以及对乙酰氨基酚联用苯海拉明。[44]虽然只有约 10% 的药物诱导性肝损伤病例会发展为 ALF，但这与预后差、死亡率高相关，且高达 40% 的患者需要肝移植。[45]

黄疸

ALF的典型特征。黄疸及其与肝性脑病发生的关系在预后评估和ALF进一步的特征描述中是很重要的。[1][2][3][4]

肝性脑病的症状

ALF的典型特征。与黄疸有关肝性脑病的发作时间在预后评估和ALF随后的特征中是非常重要的。[1][2][3][4]

评估患者的意识水平以及阳性体格检查结果如扑翼样震颤，都是很重要的。基于严重程度的West Haven标准可用来分级肝性脑病，并且在临床诊断和特征描述中是很有用的。[37][38]

1级肝性脑病的特点是睡眠颠倒、意识轻度缺失、注意力持续时间缩短和计算能力受损。

2级肝性脑病与嗜睡、记忆力差、人格改变和体检中出现的扑翼样震颤有关。

3级肝性脑病进展到嗜睡、精神错乱、定向力障碍和体检中发现的阳性结果，包括反射亢进、眼球震颤、阵挛和僵直。

肝性脑病4级的特点是木僵和昏迷。

其他诊断因素

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既往无慢性肝脏疾病史

慢性肝脏疾病可表现为ALF临床特征中的急性加重。另外，慢性肝脏疾病患者罹患继发于药物毒性或重叠感染其他病毒性肝炎肝衰竭的风险可能增加。[31][32][33][34]出现慢性肝脏疾病患者通常要排除ALF的诊断，因为ALF是通过排除基础肝病后定义的。

腹痛

ALF的常见症状。

恶心

ALF的常见症状。

呕吐

ALF的常见症状。

乏力

ALF的常见症状。

脑水肿症状

脑水肿在晚期肝性脑病和超急性患者中频繁出现，是ALF的常见并发症。体格检查可发现与脑水肿和颅内压增高相关的阳性结果，包括异常瞳孔反射、肌强直和晚期的去大脑僵直。

腹部或右上腹压痛

可能在ALF中出现。

肝肿大

可能在如下的情况中出现，如急性病毒性肝炎、充血性心脏衰竭合并肝脏淤血、Budd-Chiari综合征和浸润性恶性肿瘤。

无脾肿大

发现这一结果可能提示慢性肝脏疾病或基础肝硬化。

无蜘蛛痣

发现这一结果可能提示慢性肝脏疾病或基础肝硬化。

无肝掌

发现这一结果可能提示慢性肝脏疾病或基础肝硬化。

无腹水

发现这一结果可能提示慢性肝脏疾病或基础肝硬化。

抑郁或自杀意念

在美国，大约一半继发于对乙酰氨基酚过量的 ALF 病例是有意为之，其中超过一半的病例发生于正在接受抗抑郁药治疗的患者中。[11]有多次自杀未遂史的患者可能潜在地不适于列入肝移植等待列表。[5]

欧洲已经使用限制获取扑热息痛的方法，并且显著降低了对乙酰氨基酚过量相关的入院、肝移植和死亡。[35]

罕见 查看所有

肝毒素暴露

暴露于特定的肝毒素，例如摄入毒鹅膏菌(Amanita phalloides)蘑菇，可能需要特殊的管理策略和治疗。了解特殊ALF患者潜在的暴露风险能够使医生及时进行特定的治疗。

非法药物滥用和高风险行为

某些人群如静脉吸毒者暴露于病毒性肝炎如乙型或丙型肝炎的风险更大，这可能直接引起或间接引起ALF的发生。

危险因素

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长期酗酒

ALF发生的一个显著危险因素。酗酒与无意识对乙酰氨基酚过量普遍有关，并且可能是对乙酰氨基酚过量患者出现显著肝毒性的危险因素。[11][21]有研究表明，酗酒者摄入较低剂量扑热息痛（≤4g/d）就会发生ALF并且以其水平比非酗酒者低。[11]除此之外，在肝炎病毒如乙型肝炎病毒急性暴露的情况下，酗酒者发生ALF的风险显著增加。[22]

营养不良

由于营养不良导致的肝谷胱甘肽贮存耗竭，使对乙酰氨基酚肝毒性诱发 ALF 的风险升高。同时，营养不良也是增加酗酒者在对乙酰氨基酚过量后发生 ALF 风险的诱发因素。

也可能是急性病毒性肝炎患者发生ALF的危险因素。[22]

女性

几个前瞻性研究发现，女性比男性更容易罹患ALF，[5]特别是在药物诱导性肝脏损伤的情况下。[23][24]

年龄＞40岁

一项关于发生对乙酰氨基酚诱导性 ALF 个体的前瞻性队列研究显示，年龄增加与无意的对乙酰氨基酚使用过量发生率较高有关，并且老年患者摄入较低剂量的对乙酰氨基酚（≤4 g/日）即可发生 ALF。[11]

大型回顾性研究发现，在扑热息痛过量患者中，年龄＞40岁可能与显著的肝毒性、ALF和高死亡风险有关。[21][25]

前瞻性研究也表明，在显著的急性病毒性肝炎队列患者中，年龄的增加可能与ALF的发生相关。[26]

妊娠

妊娠合并急性病毒性肝炎，尤其是戊型病毒性肝炎，会增加ALF发生的风险。[27]有数据表明，戊型肝炎在发达国家中的发生率比之前想象中要高，并且显著增加妊娠的风险。戊型肝炎病毒感染在妊娠妇女中更为常见，且往往呈现出高病毒载量，高ALF发生率及高病死率。[27][28]据报道，在某些人群中，急性戊型肝炎病毒感染的孕妇中，ALF的发病率高达69%。[27]

妊娠期出现急性脂肪肝和溶血、肝酶升高和低血小板（HELLP）综合征患者可能发生ALF。

慢性乙型肝炎

无论病因，在急性肝炎患者中，乙型肝炎表面抗原携带者是非携带者的9倍。[29][30]

慢性乙型肝炎患者也存在合并丁型病毒性肝炎感染的风险，与单纯乙型肝炎患者相比，出现重症肝炎及ALF的人数显著增加。[31]

慢性疼痛和麻醉剂的使用

使用多种镇痛药物的慢性疼痛患者，尤其是使用麻醉品者，因为可能使用了多种含对乙酰氨基酚制剂的药物，所以潜在地增加了 ALF 发生的风险。[11]

补充和替代药物肝毒性

过去十年中，因补充药物和代替药物所致的 ALF 发病率增高，相比处方药物诱导性肝损伤后继发的 ALF，前者导致更高的肝移植发生率和更低的无移植生存率。[13]

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对乙酰氨基酚和抗抑郁治疗

包括美国肝功能衰竭研究组（ALFSG）一项前瞻系列患者研究中，对乙酰氨基酚诱导的ALF患者中，大部分（61%）患者在接受抗抑郁药治疗。[11]

慢性丙型肝炎

在一项回顾性对乙酰氨基酚过量患者研究中，慢性丙型肝炎感染导致急性肝损伤风险升高并引起更严重疾病的病程，包括肝衰竭。[32]

与慢性乙型肝炎患者相比，慢性丙型肝炎患者在急性甲型肝炎重叠感染情况下发生ALF的风险显著增加。[33]

HIV和HCV合并感染

一项大型回顾性研究发现，HIV合并HCV感染者发生ALF的整体风险较高。 尽管这些患者存在慢性丙型肝炎并且可能存在基础慢性肝病，在高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）时，其发生ALF的风险可能会增加4倍。[34]

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