BMJ Best Practice

诊断步骤

肋骨骨折提示存在严重外伤。因此，评估疑似肋骨骨折患者应包括识别骨折及任何并发损伤。并发损伤可高达 90%。[21]此外，多发性肋骨骨折的表现还与实体器官损伤概率（约 35%）升高有关。[22]

病史和检查

肋骨骨折最常见于机动车事故 (MVA)、摔倒、遭殴打和工业事故。[1]其他危险因素包括年龄 ＞ 45 岁、骨质疏松症和心肺复苏。患者或急救医务人员可提供重要信息，例如车祸中的钝器伤。驾驶杆的明显侵入表明胸廓遭受了巨大外力。

疼痛和呼吸困难比较常见。胸壁疼痛可损害呼吸动作，导致通气下降。氧合功能受损也可提示潜在的气胸、血胸或肺挫伤。反常的吸气或呼气胸壁运动是连枷胸的体征。多根同侧肋骨发生两处骨折会造成连枷胸，导致胸壁节段不稳定。连枷胸通常伴随其他损伤，且出现威胁生命的气胸、肺挫伤和血胸的风险增加，总体死亡率不低于 5%。[23]

需考虑的其他因素：

  • 2% 至 12% 的赛艇选手会因胸腔周期性负荷出现应力性骨折。[15]这也常见于其他越过头顶的重复性体育运动，如棒球和高尔夫球。持续性疼痛和无外伤对诊断具有提示意义。

  • 任何患有已知的恶性病变的人，尤其是肺、前列腺、乳腺、肝脏或胃肠道器官，可能出现癌症肋骨转移。

  • 胸壁原发性骨肿瘤包括骨软骨瘤、内生软骨瘤、浆细胞瘤、软骨肉瘤和骨肉瘤，其自身可表现为肋骨骨折，但比较罕见。其中，恶性病变约占 37%。[8]多发性骨髓瘤可出现肋骨骨折，甚至是连枷胸。[24]

  • 若无其他说明，任何儿童或婴儿肋骨骨折均应假设为非意外伤害所致。若无严重外伤，82% 的婴儿和幼儿骨折均是由非意外伤害直接导致。[2]在所有骨骼损伤中，身体虐待导致肋骨骨折的可能性最高。[3]

发病率和死亡率

在肋骨骨折病例中，约 14% 至 35% 会发生气胸，约 20% 至 25% 会发生血气胸，约 17% 会发生肺挫伤，约 5.8% 会发生连枷胸；发病率随着骨折数的增加而升高。[1][13][14]

肋骨骨折会损害充分换气功能，导致肺不张、氧合差和呼吸窘迫。第一肋骨外伤性损伤并发大血管损伤的风险为 3%。[16]

不应忽视老年人的胸壁损伤。老年患者的发病率和死亡率是年轻人的两倍；骨折的肋骨数每增加一根，死亡率增加 19%，肺炎风险增加 27%。[25]

随着骨折肋骨数的增加，所有年龄组的发病率和死亡率均会明显升高。骨折肋骨数每增加一根，死亡、气胸、肺炎和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的风险均会显著增加。6 根肋骨骨折是重症并发症的极限点。[25][26]

检查

  • 初步胸部 X 线检查 (CXR) 是对具有已知的外伤患者的一线影像学检查。[27]CXR 显示右侧第一肋骨骨折[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CXR 显示右侧第一肋骨骨折由 Paul Novakovich 博士收集提供；经许可后使用 [Citation ends].CXR 显示左后侧多处肋骨骨折[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CXR 显示左后侧多处肋骨骨折由 Paul Novakovich 博士收集提供；经许可后使用 [Citation ends].前后位的 CXR 显示左侧多处肋骨骨折且胸管无移位[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 前后位的 CXR 显示左侧多处肋骨骨折且胸管无移位由 Paul Novakovich 博士收集提供；经许可后使用 [Citation ends].，这不仅有助于检测实际肋骨骨折情况，而且还可快速评估气胸、血胸和主动脉损伤情况。然而，常规胸部 X 线对肋骨骨折的漏诊率高达 50%。[28]美国放射学会修订了其关于肋骨骨折的适当性标准，建议诊断成人轻微外伤后的肋骨骨折时，无需在胸片基础上再行专门的肋骨放射检查。[27]

  • 胸部 CT 扫描可提高检测肋骨骨折以及其他损伤的灵敏度。CT 扫描显示双侧后方肋骨骨折[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示双侧后方肋骨骨折由 Paul Novakovich 博士收集提供；经许可后使用 [Citation ends].CT 显示右前外侧肋骨骨折[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 显示右前外侧肋骨骨折由 Paul Novakovich 博士收集提供；经许可后使用 [Citation ends].CT 显示左后侧节段性肋骨骨折[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 显示左后侧节段性肋骨骨折由 Paul Novakovich 博士收集提供；经许可后使用 [Citation ends].CT 扫描显示大范围左侧气胸[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示大范围左侧气胸由 Paul Novakovich 博士收集提供；经许可后使用 [Citation ends].CXR 所描绘的气胸与 CT 所示一致[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CXR 所描绘的气胸与 CT 所示一致由 Paul Novakovich 博士收集提供；经许可后使用 [Citation ends]. CT 确实对患者产生严重的放射暴露，但若临床特征提示骨折且确诊后有可能改善患者护理时可考虑使用。美国放射学会修订了其肋骨骨折的适当性标准，声明除在确立进一步护理或作为其他调查（例如虐待老人或法律记录）部分的情形下有必要进行此项评估之外，并无证据表明 CT 检查有益。[27]

  • 近来，超声经评估有助于诊断肋骨骨折。对于诊断肋骨损伤，它的灵敏度是 CXR 的两倍，但其他研究认为超声检查更加费时，也更加疼痛。[29]

  • 血管造影术不是常规检查手段。[16]然而，可在第一肋骨受损时采用该项检查。

  • 遭受高能冲击后，患者应立即接受胸部和骨盆 X 线检查以排除危及生命的损伤。若患者情况稳定，可在成人中进行头部、颈椎、胸部、腹部和骨盆的 CT 扫描以排除其他损伤。

  • 对于所有疑似遭受身体虐待的儿童，应考虑检查骨骼并咨询儿童保护服务机构。

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