视频

腹水引流的动画演示

所需设备

设备应在无菌台面准备和组装

腹水穿刺设备

  • 无菌手套、医用围裙或无菌手术衣，并考虑使用防护眼镜

  • 无菌巾

  • 消毒溶液（例如 2% 氯己定）

  • 局麻药（例如 1% 利多卡因）

  • 21 g 针头（绿色）

  • 25 g 针头（橘色）

  • 10 mL 注射器（局部麻醉用）

  • 20 mL 注射器（收集样本用于分析）

  • 医用纱布

  • 无菌敷料

  • 无菌取样瓶

腹水引流设备

  • 无菌手套、医用围裙或无菌手术衣，并考虑使用防护眼镜

  • 无菌巾

  • 消毒溶液（例如 2% 氯己定）

  • 局麻药（例如 1% 利多卡因）

  • 21 g 针头（绿色）

  • 25 g 针头（橘色）

  • 两个10 mL 注射器

  • 腹水引流导管

  • 腹水收集袋或瓶

  • 医用纱布

  • 无菌敷料

  • 取样瓶

  • 手术刀

禁忌证

  • 患者拒绝或对此感到痛苦

  • 妊娠

  • 腹部梗阻或肠袢扩张

  • 穿刺部位皮肤的蜂窝织炎或其他感染

  • 严重凝血功能障碍：非创伤部位的活动性出血可能提示严重的凝血功能障碍，例如弥散性血管内凝血。大多数慢性肝病患者均存在轻度凝血功能障碍，但通常不将此考虑为禁忌证。[21]）

适应证

诊断取样（“穿刺引流”）：

此方法可用于所有新发腹水的患者。藉此可进行一系列检测，包括生化、细胞学（如果怀疑为恶性肿瘤）、显微镜检查、培养和药敏试验（如果怀疑为腹膜炎）。建议所有住院的失代偿性肝功能衰竭和有临床可探测到的腹水患者使用此方法，以排除自发性细菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP)。[22]

治疗性引流：

减少中等量腹水的一线疗法是限制饮食中钠的摄入并搭配使用利尿剂，通常使用螺内酯联合呋塞米。[23] 这些治疗方案也许能够减少腹水，但如果无效或不能耐受（例如由于副作用的原因），则腹水被归类为顽固性腹水，腹水引流成为另一种选择。该方法用于顽固性腹水所致的腹痛或继发性呼吸窘迫等情况的缓解治疗。

并发症

如果已进行全面的临床评估并采取适当的预防措施，则腹水穿刺和腹水引流是相对安全的操作。最常见的并发症是形成腹部血肿，每 100 例患者中最多有 1 例发生腹部血肿，但通常比较轻微且不是严重问题。[21] 其他并发症不太常见但可能很严重，1000 名患者中约有 1 人出现，其中包括：

  • 严重出血（腹腔积血）

  • 感染（继发性细菌性腹膜炎）

  • 肠穿孔/器官损伤

  • 持续性穿刺部位渗漏

  • 血容量不足或低血压。

除非患者后续随访接受利尿剂治疗，否则很有可能复发。[21]

术后护理

将腹水样本装入无菌通用容器中并进行标记后，需要将其送检进行：

  • 白细胞计数和分类计数

  • 白蛋白含量测定（将与血清白蛋白进行比较）

    • 这样可以得出血清腹水-白蛋白梯度 (serum ascites-albumin gradient, SA-AG)

    • SA-AG=血清白蛋白水平 (g/L) - 腹水白蛋白水平 (g/L)

    • SA-AG < 11 g/L 表示渗出性腹水（提示为腹膜原因）；SA-AG > 11 g/L 表示漏出性腹水（提示为非腹膜原因）

  • 蛋白

  • 淀粉酶（如果怀疑有胰腺炎）

  • 显微镜检查、革兰染色、培养和药敏实验

  • 细胞学

其他测试可根据患者具体情况进行。例如，如果腹水的外观呈乳白色，则可以考虑检查甘油三酯。如果样品是血性的，则需每 250 个红细胞扣除减去 1 个中性粒细胞，从而获得中性粒细胞绝对计数 (absolute neutrophil count, ANC)。[24]

考虑穿刺后血浆扩容的必要性。在引流的腹水超过 5 L 的情况下，已证实血浆扩容可改善临床结果。[25] 关于使用人白蛋白溶液 (human albumin solution, HAS) 的医院政策可能各不相同；请参阅当地政策。如果腹水继发于心力衰竭或恶性肿瘤，应考虑使用生理盐水或哈特曼氏溶液 (Hartmann’s solution) 溶液来替代 HAS；输液量和速率取决于患者引流量和体液状态。

穿刺/引流部位的渗漏可能会引起问题，应在拔除针头或引流管后对其进行监测。通过小心操作和采用 Z 形路径方法，可将渗漏风险降到最低；尽管如此，渗漏仍可能发生，应予以监测和测量。如果出现发热，还应密切监测患者是否具有感染征象，并及时使用抗生素治疗。SBP 是不能归因于任何腹腔内病变、持续性炎症或外科手术的一种腹水感染。它是肝硬化患者中最常见的一种细菌性感染。SBP 的诊断标准是腹水中 ANC 大于 250 个细胞/mm3。[24] 尽管 SBP 病原体的流行病学发生了变化，但革兰阴性细菌仍然是 SBP 最常见的病原体。如果怀疑 SBP，应尽早进行腹水穿刺以获得 ANC 并进行细菌培养。这样可尽早开始针对性抗生素治疗。

腹水引流后第二天应重复进行基础血液检查，以检查患者情况是否稳定。如果在临终关怀的情况下进行腹水引流，则可能没有必要检查。一般情况下，肾功能会在大量穿刺抽液术后 24-48 小时内发生恶化。综合考虑患者手术前的肾功能情况、引流出的液体量以及患者在腹水引流时的体液状态，以便确定肾功能检测的确切时间。