第 1 部分：疼痛强度
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| S1 |
此时没有疼痛 (0) |
| 此时有非常轻微的疼痛 (1) |
| 此时有中度疼痛 (2) |
| 此时有重度疼痛 (3) |
| 此时有非常严重的疼痛 (4) |
| 此时有想象中最严重的疼痛 (5) |
第 2 部分：自我照顾（洗漱、穿衣等）
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| S2 |
我能正常地照顾自己，不会引起更多疼痛 (0) |
| 我能正常照顾自己，但是会引起更多疼痛 (1) |
| 照顾自己带来疼痛，我动作缓慢并谨慎 (2) |
| 我每天都需要一些帮助，但能进行大部分的自我照顾 (3) |
| 在自我照顾的许多方面，我每天都需要帮助 (4) |
| 我不能穿衣、洗漱困难，并卧床不起 (5) |
第 3 部分：举重物
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| S3 |
我能举起重物，不会引起更多疼痛 (0) |
| 我能举起重物，但会引起更多疼痛 (1) |
| 疼痛致使我不能从地面举起哑铃，但是如果重物放在方便拿取的位置（例如桌子上），我能举起重物 (2) |
| 疼痛致使我不能举起重物，但是我能举起放在便于拿取处的轻或中等重量的物体 (3) |
| 我仅能拿起很轻的物体 (4) |
| 我完全不能拿起任何物体 (5) |
第 4 部分：行走
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| S4 |
疼痛不影响我任何距离的行走 (0) |
| 疼痛使我不能行走 1 英里（1英里约等于1.6 km）以上 (1) |
| 疼痛使我不能行走 1/2 英里（1/2英里约等于0.8 km）以上 (2) |
| 疼痛使我不能行走 100 码（100码约等于91.4 m）以上 (3) |
| 我仅能使用手杖或拐杖行走 (4) |
| 我大多数时间卧床，去卫生间需要爬行 (5) |
第 5 部分：坐立
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| S5 |
我可以在任何椅子上想坐多久就坐多久 (0) |
| 我可以在我最喜欢的椅子上想坐多久就坐多久 (1) |
| 疼痛使我不能坐 1 小时以上 (2) |
| 疼痛使我不能坐 1/2 小时以上 (3) |
| 疼痛使我不能坐 10 分钟以上 (4) |
| 疼痛使我不能坐立 (5) |
第 6 部分：站立
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| S6 |
我想站多久就站多久，不会引起更多疼痛 (0) |
| 我想站多久就站多久，但是会引起更多疼痛 (1) |
| 疼痛使我不能站立 1 小时以上 (2) |
| 疼痛使我不能站立 30 分钟以上 (3) |
| 疼痛使我不能站立 10 分钟以上 (4) |
| 疼痛使我完全不能站立 (5) |
第 7 部分：睡眠
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| S7 |
疼痛从未影响过我的睡眠 (0) |
| 我的睡眠偶尔被疼痛干扰 (1) |
| 由于疼痛，我的睡眠不足 6 小时 (2) |
| 由于疼痛，我的睡眠不足 4 小时 (3) |
| 由于疼痛，我的睡眠不足 2 小时 (4) |
| 由于疼痛，我完全不能入睡 (5) |
第 8 部分：性生活
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| S8 |
我的性生活正常，不会引起更多疼痛 (0) |
| 我的性生活正常，但会引起一些额外疼痛 (1) |
| 我的性生活基本正常，但非常疼痛 (2) |
| 我的性生活因疼痛而严重受限 (3) |
| 我的性生活因疼痛而几乎缺失 (4) |
| 疼痛使我无法进行任何性生活 (5) |
第 9 部分：社交生活
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| S9 |
我的社交生活正常，不会引起更多疼痛 (0) |
| 我的社交生活正常，但增加疼痛的严重程度 (1) |
| 疼痛除了影响我需要更多能量的社交活动（例如运动），对我的其他社交生活没有影响 (2) |
| 疼痛影响我的社交生活，我出去的次数不像以往那么频繁 (3) |
| 疼痛将我社交生活限制在家庭内部 (4) |
| 由于疼痛，我丧失了社交生活 (5) |
第 10 部分：旅行
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| S10 |
我可以到任何地方旅行而不会引起更多疼痛 (0) |
| 我可以到任何地方旅行，但是会引起更多疼痛 (1) |
| 疼痛严重，但是我能承受超过 2 小时的旅行 (2) |
| 疼痛使我只能承受 1 小时以内的出行 (3) |
| 疼痛使我只能承受 30 分钟以内的短途出行 (4) |
| 除了去接受治疗，疼痛使我无法出行 (5) |