| 疼痛或不适 |
| 1) 在过去一周，您是否出现过以下部位的任何疼痛或不适？ |
|
直肠和睾丸之间的区域（会阴部） (1) |
|
睾丸 (1) |
|
阴茎头端（与排尿无关） (1) |
|
腰部以下、耻骨部或膀胱部 (1) |
| 2) 在过去一周，您是否出现过： |
|
排尿期间疼痛或烧灼感？ (1) |
|
性高潮（射精）后疼痛或不适？ (1) |
3) 过去一周内您出现以下任何部位疼痛或不适的频率是多少？
|
4) 在过去一周内您感觉疼痛的当天，以下哪个数字能够最好地反映您的平均疼痛或不适水平？
|
排尿 |
5) 在过去一周，您感到排尿后有尿不尽感的频率是多少？
|
6) 在过去一周，在您排尿后不足 2 小时再次排尿的频率是多少？
|
症状的影响 |
7) 在过去一周，您的症状耽误了多少您通常所做的事情？
|
8) 在过去一周，您考虑自己症状的时间有多少？
|
生活质量 |
9) 如果您接下来的生活存在与上周一样的症状，那么您觉得会怎么样？
|